【公告】德国脊柱临床和科研年会

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1. 细胞的分离

    取初生24h的SD大鼠，无菌条件下剪取心尖组织，充分剪碎后用0.1％的胰酶和0.1％胶原酶消化的方法获得单细胞悬液，差速贴壁法一小时取上清，获得心肌细胞，在含有Brdu的DF12培养液中培养待用。

    2. 缺氧缺血模型的建立

    24h后将细胞培液更换成无血清的DF12（此时没有Brdu）后放入自制的双层带循环水的有机玻璃盒子中，采用抽气，并灌入95％N2和5％CO2的混合气体，多次交换后获得一个低氧环境，缺氧一定的时间，期间还不断的通人混合气体（速度很慢）。完成后测定细胞的存活率。

    3. 药物与对照

    缺氧前更换培液时就同时加入待测药物（浓度梯度）和阳性药物，缺氧完成后我是采用MTT的方法来测定细胞的OD值来间接反映药物是否对心肌细胞有保护效果。

    4. 现象

    经过反复多次的实验，包括不同的氧气含量（5％；1％）；缺氧不同时间，使用不同的药物浓度，使用完全培养基，无血清（FBS）培养基，以及不含糖的无血清DMEM等，以及这些因素的各种组合都试过，总是没有看到药物有较明显提高细胞存活率的作用。甚至包括文献中人家用过的有保护效果的药物，都无法看到保护作用；还有最近发现一个奇怪的现象：在常氧条件下的无血清无糖DMEM培养的心肌细胞和相同培养条件下的缺氧环境中的心肌细胞的OD竟然一样，而且我测试过我的缺氧装置确实是可以缺氧的（O2 含量在1％左右）。

    5. 问题

    (1)选择这样的模型进行药效测定是否合适？
    (2)用MTT法来评价药效是否正确？
    (3)还有什么其它的办法可以在细胞模型上测定药物的保护效果？
    (4)应该如何解决这一问题？
    (5)有相关的实验环境介绍么？

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原位杂交

步骤
1、  玻片的处理；
2、  细胞培养；
3、  培养细胞和冰冻切片均可用下述方法固定：固定液为，4%多聚甲醛/0.1M PBS（PH7.2-7.4），含有1/1000DEPC，室温固定20-30分钟。蒸馏水或0.1M PBS（DEPC）5’*2充分洗涤，干燥后-20℃冰冻，可保存2周以上。
4、  Triton-100（3%） 6’，0.1M TBS 5’*3次；
5、  暴露mRNA核酸片断：切片上滴加3%柠檬酸新鲜稀释的胃蛋白酶，(1ml 3%柠檬酸加2滴浓缩型胃蛋白酶，混匀)，37℃或室温消化5-120秒钟（90秒）。有时也可以不消化。0.5M TBS洗5’*3次，蒸馏水洗1次。
6、  预杂交：湿盒的准备---干的杂交盒底部加20%甘油20ml，以保持湿度，按每张切片20ul加预杂交液，恒温箱37-40℃，2-4h，吸取多余液体，不洗。
7、  杂交：用杂交液稀释地高辛标记的寡核苷酸探针，浓度一般0.5-2ug/ml。按每张切片加20ul杂交液，将原位杂交专用盖玻片的保护膜揭开后，盖在切片上，恒温箱37-41.8℃，杂交过夜（36h）。
8、  杂交后洗涤揭掉盖玻片，30-37℃左右水温的2×SSC洗5’*2次，0.5×SSC洗涤15分钟×1次；0.2×SSC洗涤15分钟×1次。必要时可重复0.2×SSC洗涤1次。
9、  滴加封闭液：37℃ 30分钟，甩去多余液体，不洗；
10、  滴加生物素化鼠抗地高辛：37℃ 60分钟或室温120分钟，0.5M TBS洗5’*4次。
勿用其他缓冲液和蒸馏水洗涤
11、滴加SABC-AP：37℃ 30分钟，0.5M TBS洗5’*4次。
勿用其他缓冲液和蒸馏水洗涤
12、BCIP/NBT显色：BCIP/NBT（×20）按1：20的比例用0.01M TBS（PH9.5）稀释，混匀。显色液加至标本上，一般30-37℃显色20-30分钟，若无背景出现则可继续显色，充分水洗。
13、必要时核固红复染30-60秒，水洗。
14、水溶性封片剂封片，摄像。



准备工作

A：缓冲液的配制：
3%柠檬酸：100ml蒸馏水中加柠檬酸（C6H8O7.H2O） 3g，PH2.0左右
2×SSC---1000ml蒸馏水中加氯化钠17.6g，柠檬酸三钠（C6H5O7Na3.2H2O，分子量294）8.8g
0.5×SSC---300ml蒸馏水加100ml 2×SSC即可（1：3）
0.2×SSC---270ml蒸馏水加30ml 2×SSC即可（1：9）
20%甘油---20ml甘油加80ml蒸馏水即可
0.5M TBS---1000ml蒸馏水加氯化钠30g，TRIS 1.2g 纯乙酸0.4-0.5ml,PH7.2-7.6
0.01M TBS(PH9.0-9.5)配法：1000ml蒸馏水中加NaCL9g, Tris 1.2g

B：操作程序：
注意：最重要是及时固定，并在固定液中加入0.1%的DEPC处理，以抑制RNA酶对mRNA的分解作用。此外，过度固定对原位杂交有明显的不利影响。

C：免疫组化缓冲液的配制：
1  0.2M PB
①0.2M NaH2PO4：NaH2PO4.2H2O 31.2g（或NaH2PO4.H2O 27.6g） 加重蒸水1000ml②0.2M Na2HPO4：Na2HPO4.12H2O71.632g（或NaH2PO4.7H2O 53.6g或NaH2PO4.2H2O 35.6g） 加重蒸水1000ml
③0.2M PB：19ml①+81ml②混合即可，pH值约为7.4-7.5
2  0.01M PBS
NaCl8.5-9g, 0.2M PB 50ml,加重蒸水1000ml混匀即可
3  0.5M TBS
①0.5M Tris-HCl缓冲液:
Tris(三羟甲基氨基甲烷) 60.57g
1N HCl 约420ml
重蒸水 至1000ml
先用少量重蒸水300-500ml溶解Tris(三羟甲基氨基甲烷)，加入HCl后，用1N NaOH 或HCl将pH调至7.6，最后加重蒸水至1000ml，此液为储备液，于4℃冰箱中保存，免疫细胞化学中常用的Tris-HCl缓冲液浓度为0.05M，用时取储备液稀释10倍即可。
主要用于配制Tris缓冲生理盐水（TBS）、DAB显色液等
  4  Tris缓冲生理盐水（TBS）
0.5M Tris-HCl缓冲液 100ml
NaCl 3.5-9g(0.15M)
重蒸水 至1000ml
先以重蒸水少许溶解NaCl，再加Tris-HCl缓冲液，最后加重蒸水1000ml，最终浓度为0.05M。

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Table of Contents
Chapter 1: Plasmids and Their Usefulness in Molecular Cloning
Chapter 2: Bacteriophage and Its Vectors
Chapter 3: Working with Bacteriophage M13 Vectors
Chapter 4: Working with High-Capacity Vectors
Chapter 5: Gel Electrophoresis of DNA and Pulsed-Field Agarose
Chapter 6: Preparation and Analysis of Eukaryotic Genomic DNA
Chapter 7: Extraction, Purification, and Analysis of mRNA from Eukaryotic Cells
Chapter 8: In Vitro Amplification of DNA by the Polymerase Chain Reaction
Chapter 9: Preparation of Radiolabeled DNA and RNA Probes
Chapter 10: Working with Synthetic Oligonucleotide Probes
Chapter 11: Preparation of cDNA Libraries and Gene Identification
Chapter 12: DNA Sequencing
Chapter 13: Mutagenesis
Chapter 14: Screening Expression Libraries
Chapter 15: Expression of Cloned Genes in Escherichia coli
Chapter 16: Introducing Cloned Genes into Cultured Mammalian Cells
Chapter 17: Analysis of Gene Expression in Cultured Mammalian Cells
Chapter 18: Protein Interaction Technologies

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Subcloning is a basic molecular biology procedure used to move inserts from one vector to another. Essentially all subcloning reactions proceed as follows: You release and purify your insert from the parent vector, ligate the insert into a prepared destination vector, transform the ligation reaction into competent bacterial cells, then screen the transformed cells for the insert. The Subcloning Notebook will lead you through every step in this process.

Table of Contents Page
Chapter 1: Classic Subcloning (.pdf, 845kb)
Basic Steps for Subcloning
Subcloning Strategy
Restriction Digestion
Double Enzyme Digests
Partial Restriction Digestion
Creating Blunt Ends
Dephosphorylating Vectors
Ligation
Purifying Vector and Insert
Gel Electrophoresis
DNA Markers
Ordering Information 3

Chapter 2: PCR Subcloning (.pdf, 488kb)
Introduction
T-Vector Systems
Giving Blunt-Ended DNA an A-Tail for T-Vector Subcloning
Subcloning with RE Sites
Subcloning using PCR Primers Containing Restriction Sites
Ordering Information 35

Chapter 3: Transforming Bacteria (.pdf, 366kb)
Properties of E. coli Strains for Subcloning
Ready-to-Use Competent Cells
Determining Transformation Efficiency of Competent Cells
Transforming Ligation Reactions
Media and Solutions 43

Chapter 4: Screening for Recombinants (.pdf, 431kb)
Introduction
Colony PCR
Go Directly to Gel
Screening by Plasmid Minipreps and RE Digests
Plasmid Minipreps
Troubleshooting Subcloning Experiments
Ordering Information 49

Chapter 5: Technical Appendix (.pdf, 274kb)
Restriction Enzyme Activity in 10X Buffers, Reaction Temperature
and Heat Inactivation
Isoschizomers
Compatible Ends
Site-Specific Methylation Sensitivity of Promega Restriction Enzymes
Restriction Enzyme Buffer Composition
Copy Number of Commonly Used Plasmids
Star Activity
Genotypes of Frequently Used Bacterial Strains
Genetic Markers in E. coli
Nucleic Acid Calculations
Formulas for DNA Molar Conversions

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新加坡科研人员发现，经高温和超声波加工处理后的动物骨骼植入人体后，可能不会发生感染或排斥反应。这为异体骨骼移植带来了新希望。 　　据《联合早报》１５日报道，从事这项研究的新加坡生物工程与纳米科技研究所毛佩苓博士等人，对动物骨骼先进行了高温和超声波处理，形成具有许多缝隙的骨骼结构，完整地保留了骨质的化学和物理属性，以及骨骼内部复杂的层次感。 　　研究人员认为，将来要把这种骨骼移植到人体时，可以先向骨骼内注入促进骨细胞生成的蛋白质和患者自身的干细胞，然后进行移植手术。生长出来的新骨头能和患者原有骨头很好地结合，避免了以后骨破碎的危险。另外，新骨头也会长得比较均匀，避免出现类似骨刺等骨骼异常生长。 　　目前，这一研究仍处于动物实验阶段，要将此方法运用到临床实验还需要几年时间。

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在此栏中主要介绍些临床相关的专业知识，欢迎广大同行指正和批评。

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胸腰椎爆裂骨折手术治疗的研究进展
脊柱骨折中最常受累的节段是胸10~腰2，尤其是胸12、腰1、腰2[1]，脊柱胸腰段指胸11~腰2，爆裂骨折与高能创伤有关，常由于高处坠落伤所致。胸腰段椎体是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点，又具有较大的活动度，因此最容易受到传导暴力造成损伤，其中垂直压缩暴力导致的爆裂骨折较多见。该型损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力的作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管引椎管狭窄，导致脊髓或马尾神经损伤。whilesides[2]认为在脊柱胸腰段，爆裂型骨折是神经损伤最常见的原因。在过去二十余年，关于胸腰椎爆裂骨折的治疗，随着影像学、生物力学的发展，对胸腰椎的损伤机制、病理变化和稳定性的认识有了很大进展，对胸腰椎骨折的治疗也日趋成熟。但在手术适应证、手术时机、手术方法等方面的选择上仍有许多分歧，鉴于这种情况，现将研究近况综述如下。
⒈手术的选择
    脊柱脊髓损伤的外科治疗长期存在着保守与手术治疗两大学派，爆裂骨折的保守治疗包括：卧床休息、体位复位、石膏模或支架固定和理疗。Shen等[3]对神经完好、无骨折脱位或椎弓根骨折的单节段爆裂骨折患者进行2年的随访，发现保守治疗组与手术治疗组的疗效无明显差异。Lukk等[4]对42例经保守疗法治疗的胸腰椎爆裂骨折患者经随访后发现椎管矢状径由术前正常值的50%恢复到随访1年时正常值的75%，而且受伤时椎管狭窄越严重者术后恢复越明显。Dai Ly等[5]的研究表明：胸腰椎骨折患者术后神经恢复的情况与术前的椎管狭窄率有密切关系，保守治疗的患者有明显的椎管重塑现象发生，非手术治疗对于无神经损伤或神经轻度损伤的胸腰椎骨折是一种可行的方法。
    胸腰椎爆裂骨折的手术选择应考虑两个方面：① 是否并发有椎管受压和脊髓或神经损伤；②是否存在不稳定。Denisa等[6]认为，对于无神经损伤的爆裂骨折，有以下表现时应行手术治疗：①在侧位像上有超过50%的椎体高度丧失；②在侧位像上有超过20°的后凸畸形；③在CT片上有超过40%的椎管侵犯。虽然保守疗法有花费少、可避免手术引发的并发症等优点，但考虑到它不能使受损的脊柱解剖复位，可加重后凸畸形，不能早期活动。目前，在胸腰椎爆裂骨折的治疗方面，积极的手术治疗成为主要趋势，手术治疗已经在很大程度上取代了非手术治疗，除了少数稳定的和无神经损伤的病人[7]。
⒉手术入路的选择
    胸腰椎骨折手术治疗的目的是：①畸形的解剖复位，②坚强的固定，③神经压迫的有效减压。胸腰椎骨折的治疗方法主要包括后路手术与前路手术，前、后路手术各有其优势与劣势，所以在治疗中应根据病人各自的特点选择合适的手术方法。合适的手术方法的选择应基于骨折的类型，病人的情况，以及各种内固定器的特点来选择，选择一个合适的手术方法可以最大程度上利于病人的康复、减少术后并发症的发生率。

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（一）     后路手术
    后路手术的发展大致经历过以下几个阶段，即由简单内置物单纯后柱内固定到多结构可调整内置物三柱固定，由长节段后柱固定发展到短节段三柱固定，由长节段融合发展到长固定短融合直至短节段固定局部融合[8]。目前，除涉及多节段骨折多行长节段内固定外，经椎弓根短节段内固定已成为胸腰椎骨折后路手术的主流。后路手术的优点在于：①后路手术解剖简单、创伤小、出血少、操作较容易。②通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折，固定节段少，可以最大限度保留脊柱的运动功能。③对于多发创伤的病人，特别是伴有多发肢体的损伤，后路手术有压倒性的优势，不考虑神经恢复的问题，它可以加快其他损伤的处理。对于完全性神经损伤发病人，脊髓损伤多是由于巨大外力致胸椎损伤引起的，早期的固定可以缩短病人的住院时间可以减少死亡率，后路手术是最合适的选择[9]。④对于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜损伤的，后路手术可以同时进行椎板减压及硬膜修补术。有学者报道，在大约32%的爆裂骨折中可见椎板骨折合并硬膜破裂，并且伴有运动障碍。⑤可以进行侧后方减压，解除椎体后缘凸入的骨块对脊髓及马尾神经的压迫。但任何事物都有其两面性，短节段内固定也有缺点，主要有以下几点：①椎弓根钉定位错误，引起脊髓损伤、神经根损伤、硬膜撕裂等并发症。⑵部分术前未获明确诊断的骨质疏松患者，术后发生螺钉在松质骨内切割而致复位丢失。③椎弓根螺钉及内置物过度负荷而疲劳断裂。④椎体复位后，椎体高度虽然大部分恢复，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，致使椎体呈空壳样变，失去支撑能力，内固定取出后出现塌陷和矫正度丢失[10]。Yahiro[11]综合分析文献结果显示术中硬脊膜撕裂发生率为1.1%，神经根损伤发生率为1.1%，椎弓根钉位置不正确发生率为2.5%，椎弓根钉和连接棒（板）断裂发生率分别为7.1%和0.2%。术后矫正度丢失据报道在3°—12°之间，内固定失败则在9%—58%之间[12]。
(二)前路手术

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胸腰椎骨折行前路减压与内固定术的探索始与七十年代，影像检查学的进步，特别是CT和MRI的应用，使人们确信脊柱骨折中脊髓神经所受打击和压迫的主要因素来自硬脊膜前方，因此后路椎板切除减压术不适用与多数神经损伤的病人，而前路手术却有肯定的理由。近二十年来，前路手术已获得很大的发展和充分的肯定。
前路手术的优势在于：①通过切除损伤的骨块、纤维环等组织，对损伤节段的脊髓可进行最直接、充分的减压，并可在损伤节段与上、下相邻椎体之间进行可靠的植骨。②从生物力学角度分析，前路内固定主要起支持带作用，后路内固定主要起张力带作用，在维持脊柱前柱高度方面，前路内固定更可靠。③前路内固定可以保留后柱结构的完整性[13]。④远期随访并发症低于后路短节段内固定。但缺点是：①手术损伤大、出血多、对手术者的技术要求高。②前路手术有矫正度不足的问题，而且后路有严重损伤时，还需要再进行手术处理[14]。③手术需要的支撑条件及对医院的综合要求高。
（三）     前后路手术的选择
    前路手术存在着的诸多不利因素限制了该技术的广泛开展。目前，前路手术多用于以下几种情况：①椎管压迫超过50%。②陈旧性胸腰椎爆裂骨折。有学者发现经脊柱后路内固定失败的患者多是那些术前侧位像显示骨折椎体上方椎间盘明显变窄，术后X线片显示椎间盘增宽程度较大的患者。Muller[10]等经长期随访发现伤椎上、下方椎间隙塌陷或狭窄是术后矫正度丢失的主要原因。这提示，对于那些有明显椎间盘损伤并有大量椎间盘组织嵌人骨折椎体的患者，不应首选经后路椎弓根螺钉内固定[16]。另外，有学者报道对Denis分类为B型的骨折，采用前路减压、单节段椎体间融合收到良好的效果。该研究包括7例患者，其中3例未做内固定，经1年的随访，这3例病人虽然有轻度矫正度丢失，但并未引起临床问题，这种手术方法可以保护伤椎下椎间盘的完整[15]。
鉴于前路手术开展的困难，一些学者把目光投向后路手术的研究。Stancic等[17]对25例不稳定胸腰椎爆裂骨折进行非随机对照研究，对13例患者行前路减压内固定，对其余12例患者则用后路椎弓根螺钉行后路复位固定。随访结果表明，在功能恢复、神经减压改善方面无明显差异，而在手术时间、失血量上，后路手术明显少于前路。经椎弓根螺钉器械内固定生物力学研究表明，单纯压缩和分离加过伸，分别能达到最大的脊柱屈曲和过伸稳定性。考虑到神经的问题，分离加过伸更合适[18]。为了减少后路手术的并发症，学者们做了许多有成效的研究。生物力学研究表明，椎板下钩加椎弓根钉内固定可在屈曲时增加稳定性268%，伸直时223%，侧屈时155%[19]。有研究表明后路短节段内固定和椎体成形术治疗胸腰椎骨折是安全和可行的，椎体成形术有助于伤椎的重建，术后脊柱的生物力学特性接近骨折前水平[20][21]。另外还有人对添加生物材料强化椎弓根钉稳定以及对内固定器构造的改进做了有意义的研究，再加上对椎弓根入钉准确性精益求精[22]，这些技术的临床应用使得后路经椎弓根短节段内固定技术日益完善，术后并发症明显下降，适用范围更加广泛。
总之，前、后路手术各有优势，但目前的趋势是后路手术更受推崇，但针对个体患者时，在选择手术方式时还是应根据病人的实际情况进行，明确为具有前路手术适应症的，也不能放弃前路手术，总的目的是使病人获得最大的利益。

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⒊关于减压与手术时机
    （一）对于爆裂骨折的减压，最初的方法是椎板减压术，但由于这种减压方法的灾难性后果，这种方法已被放弃。目前常用的减压方法包括前路直接减压、后路间接减压、侧后方减压。一些学者认为神经损害与CT扫描上椎管狭窄的程度相一致；另一种观点认为神经损害与椎管狭窄的程度无相关性或相关性不大；还有人认为椎管狭窄的程度与神经损伤可能性有相关性而与神经损伤的程度间无相关性。Kim等[23]对148例连续的爆裂骨折的分析表明：椎管狭窄与神经损伤可能性和损伤程度总体上存在相关性，但相关程度在脊髓圆锥段较高，在马尾神经段较低，在L2以下椎管狭窄60%以下时，二者相关性极小或无相关性。但目前多数学者认为减压可以最大程度地增加神经恢复的可能性。一个公认的观点是：急性爆裂骨折累及神经损伤是手术减压的指征，尤其是当临床表现与局部压迫密切相关时就更是如此。
对于后路手术辅以侧后方减压意味着对脊柱稳定性的进一步破坏。有学者认为经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的间接减压效果是可靠的，如果手术在受伤后早期进行且是被有经验的大夫操作，其他形式的减压是不必要的[24]。杨勇等[25]认为胸腰椎爆裂骨折中，无神经损伤或神经系统症状轻微，CT片示椎管狭窄〈30%且骨折块居中者可不必行椎管探察减压。对于需要行椎管探察减压的，也要尽量少破坏后柱结构。
    （二）Dimar[26]等对脊髓损伤的大鼠分别在损伤后0、2、6、24和72小时行减压术，结果发现早期减压对神经功能的恢复优于晚期减压。但多中心研究表明，创伤后手术时机选在25小时内、25-200小时、200小时以后，对神经功能的恢复无明显的影响[27]。有学者认为早期手术可增加并发症，但Duh[27]的研究表明伤后24小时以内手术可减少并发症的发生。Wilberg等[28]认为手术在24小时内或1周后进行可避免由于脊髓水肿而导致的脊髓损伤。对后路手术的患者，大多数学者主张在伤后2周内实施手术为宜，因为晚期手术将难于复位且间接减压的效果将大大降低。Fehlings[29]等详细分析66篇文献后认为：临床二级证据表明对脊髓损伤的患者或者早期（<25小时））或者晚期（>200小时）施行手术都是安全的且同样有效。更好的选择手术时机，需要随机的、对照的临床试验研究。

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参考文献
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人工全髋关节置换术
人工全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。过去二者均用金属，实践证明并发症多，现已不用。目前国内外均用超高分子聚乙烯制成的髋臼，低强度模量金属制成的人工股骨头。人工全髋关节的类型和设计较多，主要是股骨头的直径和与骨固定的髋臼面的设计。较厚的髋臼，直径相对小的人工股骨头组成的全髋，头臼磨擦力小，人工臼稳定，局部反应小。

　　人工全髋关节置换术的并发症除有人工股骨头置换的并发症外，尚有人工髋臼的松动，脱位及负重区的超高分子聚乙烯面磨损后引发的局部反应。

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[适应证]

　　年满50岁以上具有下列适应证者，可行人工全髋置换，对50岁以下者应慎重。髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。

　　2.类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者。

　　3.股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。

　　4.人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者。

　　[禁忌证]

　　同人工股骨头置换术第1～4项。

　　[术前准备]

　　同人工股骨头置换术。

　　[麻醉]

　　多用连续硬膜外麻醉，类风湿病人如穿刺失败可用椎板钻孔插管或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　以选择不同切口而定。用后外侧切口时，病人侧卧，患侧在上。外侧或前外侧切口，患者平卧，患侧臀部垫高。

　　2.切口与显露　切口选择应依据髋关节畸形、软组织挛缩情况、术者的经验和习惯而定。选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和假体置入。临床多用后外侧、前外侧切口和显露途径（见髋关节显露途径）。本文以前外侧切口为例叙述。

　　3.切除关节囊，脱位髋关节　显露髋关节囊后，分离关节囊外的粘连，充分显露其前方，上方及下方，上至髋臼周边，下至大转子基底，切除关节囊及滑膜。将髋关节外旋、内收，使股骨头脱位，切除髋后方残留的关节囊和滑膜。如髋关节强直，应先凿断股骨颈，然后用髋臼凿取出股骨头。脱位后应结合术前畸形仔细检查软组织挛缩情况，并于松解，直至髋的各方向活动无阻碍为止。

　　4.切除股骨头，修整股骨颈，扩大髓腔　见人工股骨头置换术。用干纱布塞紧髓腔止血，暂勿置入假体，以免影响髋臼的处理。

  
⑴用带齿拉钩显露髋臼 ⑵用髋臼锉扩大、加深髋臼

　　5.清理髋臼　在髋关节周围软组织中有坐骨神经，股动、静脉和股神经，为避免损伤，应用带尖或带齿拉勾，尖齿勾在髋臼缘外的骨上后，向外倾斜即可拉开周围软组织，这样可避免滑脱[图1 ⑴]，并可满意显露髋臼。切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面。如果骨质很硬，可用圆凿切除一层软骨下骨；如髋臼缘有过多骨赘，应予适当切除；如头臼融合，应先用平凿在头臼间刻痕，再用髋臼凿将头部凿除，形成一个假臼。用与人工髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼[图1 ⑵]，直至能完全容纳人工髋臼后，再适当扩大，因人工髋臼缘最多不能超出原臼缘0.5cm，还必须留出充填骨水泥的空间。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，闪倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；又臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松病人尤需注意。然后在髂、耻、坐骨上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以强化骨水泥的粘固强度[图1 ⑶]。最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，必要时可用电凝、双氧水或止血纤维止血，然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。

  
⑶髋臼内刮骨孔强化骨水泥固定效果 ⑷用手指向臼内填塞骨水泥

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6.安放人工髋臼　术者换手套，待助手混合骨水泥到不粘手套时，即用手指将骨水泥均匀充填到干燥的髋臼内，3个强化孔也必须注意充满[图1 ⑷]。然后把人工髋臼压放在髋臼床的粘固剂上，一般多将臼帽先下斜贴紧臼的后下缘，然后迅速用髋臼调位加压器向前上方挤压使之与臼床紧密均匀贴附[图1 ⑸]，并利用调位器的二臂，根据体位调正和保持人工髋臼于外倾45°和前倾10°～15°位；同时，将人工髋臼周围溢出的粘固剂刮除，但不能损坏骨与臼帽间的骨水泥。维持加压直至粘固剂固化后，才可去掉调位加压器。如在骨水泥开始硬化后，移动臼帽的位置，势必将骨水泥从骨或臼帽上拉开而松脱，必须避免。如果发现臼帽安放位置不当，则应果断地在骨水泥尚未完全固化前取出帽与骨水泥，重新安放。冲洗干净后，再重复上述步骤，用加压器挤压人工髋臼。如有血色液体自骨水泥与骨或臼帽间溢出，说明固定不会好，也应取出重新安放。如果固定牢靠，即可检查并清除骨赘、多余骨水泥及散在软组织中的骨片等。

  
(a)先在臼的后下缘挤压 (b)再向前上方调位加压
  
(c)均匀加压，固定人工髋臼 (d)待水泥固化后，取出调位加压器
⑸用髋臼调位加压器由后下向前上挤压人工髋臼
图1　人工全髋关节置换术

　　7.人工股骨头置换　见人工股骨头置换术。

　　8.缝合　用1∶1000新洁尔灭液冲洗、浸泡5分钟后，用生理盐水冲洗伤口。彻底止血，人工关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后分层缝合伤口，加压包扎。

　　[术中注意事项]

　　1.人工股骨头安放注意事项　同人工股骨头置换术。

　　2.髋臼的清理与整修成合格的、够深够大、方向准确的人工臼帽床，对臼帽安放后的稳定性极为重要。软骨面必须全部切除，露出软骨下骨质。但又不能将臼修得过深过大，更不能将髋臼外上缘切除太多，以致臼帽固定不牢，易发生松动。也不能将臼底穿透。如有穿透应加补金属网及骨片，以防骨水泥进入盆腔。

  
⑴应有一层均匀、连续的骨水泥 ⑵压力太大，骨水泥薄而不连续

　　3.骨水泥应在聚合得恰当时候粘固臼帽，最佳阶段是骨水泥表面稍发皱而不粘手套时，其中心仍未干，可以充分压入松质骨间隙中，起到牢靠的固定作用，轻轻鎚击臼帽有利于达到目的。但臼床必须干燥、无血、无软组织而又洁净。臼帽必须维持均匀适当压力，固定于正确方位，直至骨水泥固化为止；但又不能压之过重使臼底无骨水泥连续；臼床如有突起，也会影响骨水泥的充分填充。


⑶臼底突起，骨水泥充填不好
    安放臼帽时需恰当、均匀加压

　　[术后处理]

　　同人工股骨头置换术。

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人工股骨头置换术
人工股骨头种类很多，设计在不断改进，材料也在不断改进。目前常用的是Moore型，相当于国产Ⅱ型；Thompson型，相当于国产Ⅰ型。Moore型可保留充足的股骨距，柄孔中可植骨，临床较常用。对股骨距小者可用Thompson型。人工股骨头置换具有关节活动好，下床早的优点。但并发症不少，主要有4种：感染、脱位、松动和假体柄折断，处理上较困难。所以，虽然这仅为人工半关节置换，仍应严格掌握手术适应证。

　　[适应证]

　　1.60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。

　　2.股骨颈头下型粉碎性骨折。

　　3.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。

　　4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。

　　5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复。

　　6.不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。

　　7.股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。

　　[禁忌证]

　　1.年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。

　　2.严重糖尿病病人。

　　3.髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。

　　4.髋关节结核。

　　5.髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。

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[术者准备]

　　1.全面体格检查，了解心、肺、肝、肾功能，并适当治疗以适应手术。

　　2.股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵引，先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩，以便术中复位及减少术后并发症。

　　3.术前1～3日常规给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。

　　4.常规备皮3日；术前当夜灌肠；术前12小时禁食。

　　5.选择大小相近的人工股骨头，放在患髋同一平面摄X线片，据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。

　　6.备特殊器械　髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、股骨头把持器、骨水泥等。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]


⑴侧俯卧体位，髋关节后侧切口

　　1.体位　侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲45°，便于术中各方向活动。根据病情需要，须用前外侧显露途径时，则病人仰卧，患臀垫高。

　　2.切口与显露　任何途径均可充分显露，可根据病人情况和术者习惯选择。如有髋关节屈曲挛缩，宜用前侧切口。后侧手术显露途径较简单[见髋关节显露途径），损伤小，临床多采用。


⑵切开后关节囊

　　3.切开关节囊　显露关节囊后，将关节囊“T”型或“I”型切开，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，即可充分显露股骨头、颈及基底部。

  
⑶内旋股骨，显露股骨颈骨折端 ⑷取出股骨头

　　4.探查及切除股骨头　旋转患肢，探查股骨头颈骨折处，可见股骨头在髋臼内转动，继续屈曲内旋患肢，使股骨颈远折端旋开，显露出留在髋臼内的股骨头的折端[图1 ⑶]。用股骨头取出器钻入头部，拉离髋臼，用剪刀伸入头臼间剪断圆韧带，即可将股骨头取出[图1 ⑷]。测量股骨头直径，并结合术前拍片，选择大小合适的人工股骨头。如系股骨头坏死，则将髋关节内收、内旋、屈曲90°，使髋关节脱位后用线锯在预定切骨线切除股骨头。清除髋臼内所有的软组织，以纱布填塞止血。将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露于手术野。

  
⑸用线锯切除坏死的股骨头 ⑹顺股骨颈纵轴，凿开、刮除骨质，形成长方孔

　　5.修正股骨颈　切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘。切向内下方，止于小转子上1.0～1.5cm，保留股骨距，切骨面向前倾斜15°～20°，以保持人工股骨头植入后的前倾角。切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护，在切面纵轴刮一长方形孔，相当于人工股骨头的柄的基部[图1 ⑹]。再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小。注意在扩大髓腔过程中要掌握方向，切忌从股骨干侧壁穿出。最后插入股骨头柄检查，切除多余的骨质，以保证假体有切实的机械学的安置与骨性支持。

  
⑺扩大锉深骨髓腔 ⑻维持股骨头前倾角，用锤入器将人工股骨头锤入髓腔，同时在柄孔内植骨

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6.安放人工股骨头　将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。应与该头臼大小一致，活动自由，在拔出髋臼时有一定的负压。国产Ⅱ型人工股骨头的柄上有两个孔供植骨或骨水泥强化固定用。因此，插入髓腔内的假体柄可用填塞植骨或骨粘固剂（骨水泥）两种方法固定。在固定之前，应先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作最后固定。

　　⑴植骨固定：用股骨头把持器固定人工股骨头外侧孔，保持15°的前倾角，将人工股骨头颈部长轴顺股骨颈切骨面长轴安放，用力将人工股骨头插入髓腔，最后的部分应用锤入器将其慢慢锤入。锤入过程中将松质骨块嵌入假体柄的孔内，以期植骨与骨干愈合而固定。最后锤至股骨距恰好托住人工股骨头底面内侧为止。但此法固定不牢靠，在人工股骨头柄周围易发生透明带与硬化带，即为松动的结果，也是术后引起疼痛的主要原因之一。


⑼用骨粘固剂固定假体者，应将髓腔内侧松质骨刮除

　　⑵骨粘固剂（骨水泥）固定：将髓腔内侧的松质骨刮除，仅剩皮质骨，使骨水泥可牢固地粘着。冲洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝块，然后用干纱布填塞止血，务须在干燥环境下填入骨水泥。为不使骨水泥与手套上的血、水及骨屑混合，术者应另换干燥并洁净的手套操作。然后开始调制骨水泥，将拔丝期呈粘糊状的骨水泥用手指或水泥枪充填在股骨干髓腔内，下端要超过骨头柄的下端。最好在柄的远端先置入一团骨水泥栓，这样可避免骨水泥过多地进入髓腔；在保持人工股骨头颈部前倾角的位置下，按上述方法最后锤入人工股骨头。为减少骨水泥单体的吸收中毒，在填入骨水泥前，应在相当于人工股骨头柄下端的股骨干上钻孔，直通髓腔，由此插入一根直径3mm的塑料导管，充满肝素液，使髓腔内气体和骨水泥在聚合过程中释放出的单体从导管排出。假体置入后要持续保持人工股骨头的位置，待骨水泥聚合完成、干固后（约需10～20分钟），才能放松保持力，拔出导管。也可从上向下置入一根塑胶管，以便在充填骨水泥过程中，清除血液及气体，随骨水泥填入而逐渐拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。


⑽髓腔内放导管排气，用手指或水泥枪充填骨粘固剂

　　7.复位人工股骨头　牵引肢体，用手指推压人工股骨头，当与髋臼相近时，外旋下肢，使头进入髋臼。也可用滑槽板插入臼内，使人工股骨头沿着斜面滑入髋臼[图1 ⑾]。注意外旋股骨的力量不可过大，以防骨质疏松的病人因旋转暴力导致骨折。复位后可外展、内收髋关节测试，注意活动度及有无脱位倾向。


⑾利用滑槽板复位人工股骨头

　　8.安放负压引流，缝合伤口　彻底止血，用1‰新洁尔灭液浸泡伤口5分钟，再用生理盐水冲净，然后用丝线间断缝合关节囊。在人工股骨头附近置入一根负压吸引管，经就近的皮肤上另戳一小切口将管引出皮外。分层缝合伤口。固定引流管，管口用无菌纱布包好，备术后回病房连接负压吸引器。

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[术中注意事项]

　　1.假体的选择　目前临床上较常应用的有Austine-Moore型和Thompson型。前者可保留充足的股骨距，有利于防止术后假体下沉和松动；而后者因其颈长，股骨距不能利用，适用于无法保留股骨距的病人。人工股骨头大小的选择，原则上应与原股骨头等大。其直径可以稍小但不能超过2mm。过大易致关节间隙狭窄和骨皮质增生而发生创伤性关节炎；过小则会产生髋臼不均匀地承受压力，并容易磨损髋臼而突入盆腔。故术前、术中应仔细测定股骨头的直径，一般应用游标卡尺测量，也可以在术前于患髋同一平面放置假体头摄X线片测量。如选择合适，在术中将股骨头放入髋臼内试验时，应可以自由活动，而在拔除时有一定的负压。对人工股骨头的颈长选择也很重要，不论用何种假体，都必须使小转子上缘至髋臼之间的距离恢复正常。过长易致疼痛和中心型脱位，过短则易发生跛行，同样容易损害髋臼。

　　2.防止感染是假体置换术的首要大事　假体置换术后一旦发生感染，多数将被迫取出而后遗严重跛行。因此，手术室的无菌条件和医护人员的无菌技术十分重要。术前要按要求有良好的准备，包括皮肤准备，全身情况的改善，并应在术前2日给予足量抗生素；手术人员体表不得有感染灶；手术室房间最好要有空气净化装置，如无此设备则要求彻底消毒并保持地面潮湿；手术室内人员要限制，尽量少走动；术中需严格无菌操作，减少创伤，彻底止血；创口闭合前要用新洁尔灭或洗必泰液浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗干净；正确安放负压吸引，充分有效的引出积液；术后大量抗生素应用。这都是预防感染的必要措施。

   
⑴股骨颈上外方切除范围 ⑵上外方骨切除不足，以致人工股骨头处于内翻位，易引起折断 ⑶人工股骨头应置于轻度外翻位，内侧应充分填充骨水泥

　　3.修正股骨颈时应注意将颈的上外侧部分全部切除，直达基底部。如此，人工股骨头可放在适度外翻位，内侧可充分填充骨水泥以持重力。轻度外翻位可减少假体的弯曲应力，避免柄的折断。保留股骨距也极重要。股骨距位于小转子上1.5cm处，此处为负重线应力集中外，皮质厚而坚固，足以承受人工股骨头颈领的压力，是防止股骨头下沉的主要结构。如选用Moore型人工股骨头可充分保留股骨距，安放较稳定，有利于防止术后假体塌陷、松动等并发症。但保留股骨距也不能过长，否则复位困难。

　　4.扩大髓腔时应将股骨上端充分显露，仔细观察与测量所选用人工股骨头的颈柄角及弯度、长度。并与X线片对照剪影研究髓腔扩大要求。首先扩大入口，外侧须靠近大转子[图4]。入口尚需足够容纳假体柄，过少易发生股骨上端披裂。用与假体柄形态一致的髓腔锉逐渐扩大，锉的尖端指向股骨内髁，以保证外翻位和15°左右的前倾角；扩大时避免皮质穿孔，尤其对二次手术或骨质疏松的病人更需注意。同时应将髓腔内侧的松质骨全部刮除，使假体或骨水泥直接与皮质骨接触，可以增加牢固性。

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5.正确应用骨水泥对并发症的预防有重要意义。骨水泥（骨粘固剂）由单体和聚合体合成。单体主要成份是甲基丙稀酸甲酯（Methylmethacrylate，简称MMA），为无色液体。聚合体成份主要为聚甲基丙稀酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA），是粉末状。两者分别包装，应用时将两者混合搅拌而成。骨水泥聚合过程要经过半流期、粘糊期、面团期、固化期。固化期骨水泥已硬固，无法充填。应掌握在面团期（即分开面团，可拔出许多丝）时，迅速充填使用。故在制备骨水泥前应将术野一切准备妥当，包括止血，以免骨水泥聚合超越面团期而失效。室温高时各期历时短，更需妥当配合。再者，骨水泥的单体有一定的毒性，如大量迅速进入血循环可致血压下降，严重者会导致休克、呼吸抑制、心跳骤停等严重并发症。因此，使用骨水泥前必须做好抗休克的急救准备；术中要保持足够的血容量；应用前也可静脉输入也塞米松10～20mg以减少反应；对有心脏病或老年病人应用时更应慎重。在植入骨水泥前于假体柄端处的股骨干上应钻一小孔，经孔置入一根细塑胶管，这样可使髓腔内的液体和气体随时排出，以减少毒性反应。单体和聚合体混合后可产生高温，可烧伤骨与邻近组织，甚至在术后导致假体周边骨质坏死、大块溶骨而导致骨折。故应用时应予预防，局部可用冰水降温。为了使骨髓腔内全部充填。最好先在柄的远端髓腔内填入一小团骨水泥栓，然后清除骨屑与止血，再用骨水泥枪自基底部一面注入一面拔出，务必整块均匀充填。若在股骨距处或假体柄远端充填不够或有缺损，术后假体更易发生松动及柄的折断。还应注意使髓腔内保持干燥，切忌与血块混合，会降低骨水泥的强度。为了预防感染可在骨水泥内混合抗生素将有一定作用。为在术后能观察骨水泥的充填情况，可用混合钡剂的骨水泥。

  
⑴骨水泥充填不足，可致假体折断 ⑵髓腔内上方松质骨需刮除，否则骨水泥易发生断裂，假体易松动

　　6.用生物学固定时的注意事项　由于骨水泥的生物相容性差、放热、毒性和过敏反应等，可有多种并发症，尤其是后期的假体松动，影响疗效，近年来研究不用骨水泥固定人工假体的生物学固定方法较为理想，具有良好前途。不用骨水泥与用骨水泥的假体区别在于假体柄的表面设计和材料上的不同。目前在表面设计上有巨孔型和微孔型两种，欧洲多用巨孔型；国内多用的是微孔型，其孔隙的直径在40～400μm之间，骨组织可以长入微孔内起牢固的固定作用。有时可在髓腔内，假体远端嵌入一块骨栓，愈合后可防假体下沉。生物学固定的假体在设计上应尽量减少非生理性应力，手术时假体的多孔表面必须与骨组织紧密接合，应避免二者之间的微细活动，故术后6周内不能负重。要使假体与骨间密切相接，就要求有合格的假体、器械和严格的技术操作。目前在尚未达到要求时，如能正确使用骨水泥，仍不失是一种好的办法。近有设计采用有机骨粒骨水泥，可兼有骨水泥固定和生物学固定二者的优点。

　　7.安放股骨头应注意　必须保持人工股骨头于130°～140°的轻度外翻和前倾15°位，假体颈基座要与股骨颈切面平行而紧贴；击进股骨头时不可用力过猛。如遇有阻力应注意检查方向是否有误，以免穿出皮质骨。有一点必须指出，人工髋关节周围软组织要松紧适宜（具正常张力），过紧易磨损髋臼，过松则不稳，也易损毁髋臼。这也与假体颈长度的选择、安放的位置有密切关系。

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[术后处理]

　　1.术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。患肢外展中立位牵引1～2周，防止内收、外旋以免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位2～3周。

　　2.术后应用二联或三联足量抗生素，肌肉及静脉联合用至体温平稳，再肌肉注射一周左右。

　　3.有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过72小时，24小时引流量少于20ml后才可拔管。

　　4.下地前常规拍X线片，检查人工股骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。

　　5.术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。2～3日后可起坐，逐渐增大主动和被动范围；术后10日拆线；术后3～4周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗。用生物学固定的病人，在术后6周内宜在床上锻炼，以便骨组织长入表面微孔。然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走。总之，节制负重要时刻注意。


图7　术后X线片随诊注意点示意图

　　6.严格定期随诊　每2～3个月1次，以便指导锻炼。定期摄X线片检查，以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。X线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带，柄折断，骨水泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨距吸收，股骨上端内侧骨水泥裂开，骨质吸收等。

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血压、高血压、低血压
1．血压：血液在动脉中流动的压力叫血压，常测部位为右上臂动脉血压，以毫米汞柱为计算单位。


2．高压：心脏收缩时产生的最高压力称为收缩压，也就是大家所说的高压；


3．低压：心脏舒张时血压降至最低，称为舒张压，也就是低压。


4．脉压差：收缩压减去舒张压，就是压差。


5．正常血压：成人血压标准： 正常成人：〈140/90mmHg


6.高血压：高血压病人：＞＝〈140/90mmHg


7．临界高血压：临界高血压病人：140－160／90－95mmHg


8.高血压症收缩压高于140mmHg或舒张压高于90mmHg的，均可称为高血压症。


9．低血压：低血压通常指血压低于90/60mmhg，有许多健康人的均低于此，但如果出现低血压症状时应就医。

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上消化道出血简易诊治流程
消化道出血是消化内科急诊和夜班最常见到的危急重症。
第一步：判断病人是不是需要输血。
因为大出血最怕的就是失血性休克，况且大部分医院血库是一个独立的单位，决定输血需要测血型，然后派人到血库去拿血，最快也得半个小时，争取更多的时间，对患者的治疗和恢复应该是很有价值的。在这一方面教科书和各位同仁有大量的经验，我就不多说了，反正我认为只要还有继续出血，并且估计短时间内出血还不能停止，以及患者有低血容量症状，血常规血色素明显偏低，低于70g/l，是应该绝对输血的。

第二步：判断究竟是不是上消化道出血。
一般情况下，只要有呕血，肯定是上消化道出血。黑便单纯从临床上还不好判断，但是下消化道大量出血除了肿瘤绝大多数都有明显的腹痛。

第三步：在最短的时间内判断出血的原因。
因为出血的原因很大程度上决定了内科治疗的效果以及预后。我自己首先判断的是出血之前以及平时有没有疼痛，根据有痛和无痛可以大体分为两类：粘膜炎症性和非炎症性。常见的前者包括急性胃粘膜病变、消化性溃疡，后者包括静脉曲张破裂出血和胃癌出血。这四种疾病基本上已经包括了上消化道出血所有病因的90%以上。当然单凭一个疼痛症状还没有百分之百的特异性，可以结合患者的既往史和临床表现综合考虑。

第四步：决定止血措施。
上消化道出血，先用上抑酸药应该是不会错的，原理大家都懂，然后根据病人的情况选择其它的止血药，也许刚进入临床的人对止血药有点困惑，不知道怎么选择，其实对于上消化道出血来说，止血药无非分为两类：作用于血液系统，比如纤溶抑制剂、凝血酶、云南白药等；作用于血管的，收缩血管的去甲肾上腺素，垂体后叶素，以及减少内脏血流量的生长抑素。另外上消化道出血比别的位置出血需要考虑多一些的就是消化液对出血的影响，是用抑酸药和生长抑素部分就是出于这方面的考虑。

第五步：果断决定非保守治疗。
如果选择了适当的内科治疗方法病人仍然有活动性出血的表现，应该当机立断准备非保守治疗。尤其是低年资医师，这个时候不是怕得罪上级医师的时候，不管多么深更半夜，一定要通知到可以做胃镜的老师，实在通知不到也得给主任打个电话。如果病人生命体征还算平稳，甚至可以提前把外科的人也叫来。

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胃食管反流病（GERD）诊断和治疗的最新指南
Kenneth R. DeVault M.D., F.A.C.G., and Donald O. Castell M.D., M.A.C.G.
Departments of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Jacksonville, Florida; and Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina
GERD诊治指南于1995年发表并于1999年更新。和其他指南一样这些指南受到定期的回顾。在GERD领域继续有新的进展，引导我们回顾和校正过去的指南。GERD的定义是由异常地胃内容物反流入食道引起的症状和粘膜损害。这些指南是在美国胃肠病学院及其实践委员会的赞助下发展的，并通过了理事会的认可。诊断指南提出了经验性治疗和内镜的使用、便携式反流监测、食道测压术。治疗指南提出了生活方式改变的作用，个体化疗法（OTC），抑酸、促动力治疗，维持治疗，抗反流手术，内镜下治疗。最后有一个关于顽固GERD的少见病例的讨论和一些需要进一步研究的领域。
(美国胃肠病学杂志 2005;100:190–200)
前言
美国胃肠病学院于1995年发表了GERD的诊治指南，并于1999年进行了更新(1, 2)。这些指南都被定期的总结。GERD领域不断取得进步，引导我们重新回顾和校正先前的观点。这些以及过去的指南的目的是为所有接触GERD医务工作者提供帮助，同时提出首选的，但不是唯一的可接受的途径。治疗方法叙以患者个体化和决定时的具体情况为基础。本指南适用于由于胃内容物向食管返流所造成的症状、粘膜缺损或同时具有的成年患者。因为本指南所指的GERD是指异常胃食管返流所导致症状和粘膜损伤。

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本指南和以前的指南是在美国胃肠病学院及其实践委员会的主持下发展的，并得到了理事会的认同。最初的指南对全世界的文献进行了广泛的综述，并使用国立医学图书馆数据库进行了重新的修订综述。对合适的研究进行综述，并对本文参考文献所列出的附加研究获取并总结。使用分层系统评估所得到的证据，随机对照试验得到最多的权重。只有当涉及正在进行的试验的特殊数据时才使用国内和国际会议所出的文摘。当缺少科学数据时，所推荐的基于文献中和作者经验以及实践委员会所取得的专家共识。委员会评估每一项斜体的指南并给出可信性评分