【公告】德国脊柱临床和科研年会

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库欣综合症
库欣综合症为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进引起的临床类型，称为库欣病(Cushing disease)。以满月面，多血貌、向心肥胖，皮肤紫纹，高血压、骨质疏松等为主要表现。
(一)病理生理和临床表现
临床表现主要由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗力降低所致。
1.脂肪代谢障碍面部和躯干脂肪堆积(向心性肥胖)。患者面如满月，胸、颈、背部脂肪甚厚。至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪转移，四肢显得相对瘦小与面部，躯干肥胖形成明显对比。向心生肥胖的发生机制由于皮质醇一方面动员脂肪，使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞，抑制脂肪的合成；另一方面又促进糖异生，使血糖增高，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成，因此，皮质醇增多症时脂肪动员和合成都受到促进，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。
2.蛋白质代谢障碍大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。由Pr分解而生成的氨基酸入肝、脱氨，提供糖异生原料。机体处于负氮平衡状态。临床上出现蛋白质过度消耗的现象；皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微的损伤即可引起瘀斑。在腹下侧、臂部、大腿等处，因脂肪沉积，皮肤弹性纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管的红色，形成典型的紫纹。(很特异的表现)。病程较久者肌肉萎缩，骨质疏松，脊椎可发生压缩畸形，身材变矮，有时呈佝偻、骨折。儿童患者生长发育受抑制。
3.糖代谢障碍大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，减少外周组织对葡萄糖的利用，肝葡萄糖输出增加，引起葡萄糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。
4.电解质紊乱大量皮质醇有潴钠、排钾作用。明显的低钾碱中毒多见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。
5.大血管病变高血压常见，大量皮质醇，去氧皮质酮增多可为原因。患者血浆肾素浓度增高，从而催化产生较多的血管紧张素Ⅱ，引起血压升高。常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化。患者易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。
6.对感染抵抗力减弱长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，感染后，炎症反应往往不显著。皮肤真菌感染多见，化脓性细菌感染不易局限化。
7.造血系统及血液改变皮质醇刺激骨髓，使红细胞计数和血红蛋白含量偏高，面容呈多血质。大量皮质醇使白细胞总数及中性粒细胞增多，但促使淋巴组织萎缩、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的再分布，这两种细胞的绝对值和白细胞分类中的百分率均减少。
8.性功能障碍女患者由于肾上腺雄激素产生过多以及雄激素和皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，大多出现月经减少、不规则或停经，轻度脱毛、痤疮常见，明显男性化者乳房萎缩，生须，喉结肥大，阴蒂肥大，男患者性欲可减退：阴茎缩小，睾丸变软，阴茎勃起能障碍。此与大量皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。
9.神经、精神障碍情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生偏执狂。
10.皮肤色素沉着，异位ACTH病人，因肿瘤产生大量ACTH，皮肤色素明显加深。
(二)各种类型的病因及临床特点
1.依赖垂体ACTH的Cushing病最常见，约占Cushing综合征的76％，多见于成人，女性多于男性。垂体病变最多见者为ACTH微腺瘤，其余为下丘脑功能失调。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制，也可受CRH和血管加压素兴奋。Cushing病中由于过量 ACTH刺激，双侧肾上腺皮质弥漫性增生，主要是产生糖皮质激素的束状带细胞增生肥大。有时网状带细胞亦增生。
2.异位ACTH综合征是由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇。引起异位ACTH综合征的肿瘤最常见有肺癌(小细胞性或燕麦细胞性)，支气管类癌，胸腺癌，胰腺癌等。临床上分为缓慢发展型和迅速进展型两型。
3.肾上腺皮质腺瘤生长和分泌功能为自主性，不受垂体ACTH控制。约占Cushing综合征的15％~20％，多见于成人，男性较多。
4.肾上腺皮质癌占Cushing综合征的5％，病情重，进展快。临床上有重度Cushing综合征表现，血压高，血钾低，女性呈多毛，痤疮，阴蒂肥大，亦可有腹痛，背痛等表现。
5.不依赖ACTH的双侧小结节性增生(发育不良)又称Meador综合征或原发性结节性色素性肾上腺病，患者多为儿童或青年。一部分表现为一般Cushing综合征，另一部分表现为家族性显性遗传的综合征患者血中ACTH低或测不到。发病机制有遗传和免疫两因素。
6.不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生此型表现为Cushing综合征，可见于各种年龄的男性或女性。血浆ACTH低，大剂量地塞米松试验抑制作用不明显。肾上腺双侧增生伴5mm以上的良性结节，非色素性。

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(三)诊断和鉴别诊断
1.诊断依据
(1)临床表现有典型症状、体征者，从外观即可作出诊断。
(2)各型Cushing综合征共有的糖皮质激素分泌异常皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。①尿17—羟皮质类固醇(17 —羟)在55mmol／24h以上，尤其是在70μmol／24h以上时，诊断意义更大；②尿游离皮质醇多在304nmol／24h以上，能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他色素干扰。③小剂量地塞米松抑制试验。④血浆皮质醇正常的昼夜节律消失，皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨。
2.Cushing综合征的病因诊断需熟悉掌握各型的临床特点，配合影像学检查，血、尿皮质醇增高程度，血ACTH水平及动态试验结果往往可作出正确的病因诊断及处理。
3.鉴别诊断
①多数肥胖症患者，尿皮质醇、17—羟虽然高，大多可被小剂量地塞米松所抑制，血皮质醇昼夜节律保持正常，可助鉴别。②Ⅱ型糖尿病者无Cushing综合征的临床表现，且血浆以皮质醇的昼夜节律维持正常。③酗酒兼有肝损害者，在戒酒一周后，生化异常即消失。④抑郁症患者无Cushing综合征的临床表现。
(四)治疗
应根据不同的病因作相应的治疗
1.Cushing病
(1)经蝶窦切除垂体微腺瘤，为本病的首选疗法，可治愈。
(2)一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术。术后垂体放疗，术后辅以放射治疗。
(3)垂体大腺瘤，开颅手术放疗，术后铺以放射治疗。
(4)药物治疗。
2.肾上腺腺瘤手术切除腺瘤，术后长期用氢化可的松或可的松作替代治疗。
3.肾上腺腺癌尽可能早期手术减少肾上腺皮质激素产生量，合并药物治疗。
4.不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生双侧肾上腺切除术，术后作激素替代治疗。
5.异位ACTH综合征治疗原发肿瘤视病情作手术或放疗化疗。服用肾上腺皮质激素合成阻滞药。
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。早期可治愈。男性多于女性，20~50岁多见。
(一)病理:
嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占80％~90％，大多为单侧性，少数为双侧性或一侧肾上腺瘤与另一侧肾上腺外瘤并存。多发性嗜铬细胞瘤较多见于儿童和家族性患者，多认为是常染色体显性遗传。
嗜铬细胞瘤大多为良性，包膜多较完整。表面光滑，棕红色。切面呈颗粒状，瘤中有囊样变及出血，细胞为多边形及菱形。恶性嗜铬细胞瘤占10％，恶性肿瘤的诊断为包膜浸润，血管内有癌栓，或有远处转移。
(二)临床表现
1.心血管系统表现
(1)高血压为本病最主要症状。有阵发性和持续性两型持续性亦可有阵发性加剧。
1）阵发性高血压型为本病所具有的特征性表现。平时血压不高，发作时血压骤升，收缩压可达200~300mmHg，舒张压亦明显升高，可达 130~180mmHg(以释放去甲肾上腺素为主者更高一些)，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速，（以释放肾上腺素为主者更明显)，心前区及上腹部压迫感，可有心前区疼痛，心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视力模糊、复视。发作特别严重者左心衰竭或脑血管意外，发作终止后，可出现面颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状，并可有尿量增多。发作主要是较多的儿茶酚胺间歇入血所致，有多种诱因。发作时间和频率不一。部分患者可发展为持续性高血压伴阵发性加剧。
2）持续性高血压型对持续性高血压患者有以下情况者，要考虑嗜铬细胞瘤的可能性：对常用降压药效果不佳，但对α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂硝普钠有效；伴交感神经过度兴奋(多汗、心动过速)，高代谢(低热、体重降低)，头痛，焦虑，烦躁，体位性低血压和血压波动大，可骤然降低。
一部分患者(往往是儿童和少年)病情发展迅速，呈急进型(恶性)高血压过程，表现为：舒张压高于130mmHg，眼底损害严重，短期内可出现神经萎缩，以至失明，可发生氮质血症、心力衰竭、高血压脑病。急救应速用肾上腺素能阻滞剂控制病情，及时手术。  
(2)低血压、休克本病可发生低血压，甚至休克；或出现高血压和低血压相交替的表现。还可能发生急性腹痛、心前区痛、高热等。(注意：发生休克，低血压的原因有哪些? ^
(3)心脏表现大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常，如期前收缩，阵发性心动过速，以至心室纤颤。部分患者可发生心肌退行性变、坏死、炎性改变。患者可因心肌损害发生心力衰竭。因持久性血压过高发生心肌肥厚，心脏扩大，心力衰竭，非心源性肺水肿。心电图可出现穿壁性心梗图型。
2.代谢紊乱
(1)基础代谢增高患者耗氧量增加，基础代谢率增高，但血清甲状腺激素及甲状腺摄131I率皆为正常。代谢亢进可引起发热、消瘦。
(2)糖代谢紊乱肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而肝糖异生加强，引起血糖过高，糖耐量减低，糖尿。
(3)脂代谢紊乱脂肪分解加速、血游离脂肪酸增高。患者消瘦。
(4)电解质代谢紊乱少数患者可以出现高钙血症，低钾血症。
3.其他临床表现
(1)消化系统便秘，甚至肠扩张。肠坏死、出血、穿孔。儿茶酚胺使oddi活肌张力增强，故本病患者胆石症发生率较高。
(2)腹部肿块少数患者在左或右侧中上腹部可触及肿块，个别肿块可很大，扪及时应注意有可能诱发高血压症候群。嗜铬细胞癌亦可转移到肝，引起肝大。
(3)泌尿系统病程久、病情重者可发生肾功能减退。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时常引起高血压发作。
(4)血液系统在肾上腺素作用下，血细胞重新分布、周围血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。
(5)伴发其他疾病
(三)诊断和鉴别诊断
1.血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定血、尿儿茶酚胺及其代谢物在高血压发作后明显升高，且口服可乐定无明显抑制作用。
2.药理试验对于阵发性者，如果一直等不到发作，可考虑作胰升糖素激发试验。此时药物副作用为轻。
3.影像学检查应在用α受体阻滞剂控制高血压后进行。①B型超声显像作肾上腺及肾上腺外肿瘤定位检查。②CT扫描。③磁共振成像用于孕妇。④放射性核素标记的间碘苄胍(MIBG)作闪烁扫描。⑤放射性核素标记的奥曲肽作闪烁扫描。⑥静脉导管术。
本病需与一些伴交感神经亢进和(或)高代谢状态的疾病相鉴别，包括：①冠心病所致心绞痛；②其他原因所致焦虑状态；③不稳定性原发性高血压；④伴阵发性高血压的疾病，如脑瘤、急性血卟啉病、铅中毒等；⑤绝经期综合征；⑥甲状腺功能亢进症。
(四)治疗
(1)大多数良性嗜铬细胞瘤，手术切除可根治。
术前服用酚苄明，哌唑嗪等α受体阻滞剂控制血压。
(2)骤发高血压危象的救治静脉缓慢推注酚妥拉明1~5mg。血压降至160／100mmHg，停止推注，以10~15mg溶于葡萄糖生理盐水500mL缓慢静脉滴注，同时对症处理心律失常，心力衰竭。
(3)恶性嗜铬细胞瘤对放化疗不敏感，可用肾上腺素能受体阻滞剂作对症治疗。可用α甲基间酪氨酸阻碍儿茶酚胺生物合成。

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贫血
贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Hb）；红细胞计数(RBC)和(或)血细胞比容(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。一般认为在平原地区，成年男性Hb＜120g／L、RBC<4.5×1012／L及(或)HCT<0.42，女性Hb<110g／L， RBC<4.0×1012／L及(或)HCT<0.37就可诊断为贫血。
(一)分类
1.根据红细胞形态特点分类
分为①大细胞性贫血，如巨幼细胞贫血；②正常细胞性贫血如再障，急性失血贫血；③小细胞低色素性贫血，如缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血。
2.根据贫血的病因和发病机制分类分为：①红细胞生成减少；②红细胞破坏过多；③失血性。
(二)临床表现
贫血的临床表现取决于：①贫血的程度；②贫血的速度；③机体对缺氧的代偿能力和适应能力；④患者的体力活动程度；⑤患者的年龄；⑥有无心、脑血管基础疾病。
1.一般表现疲乏、困倦、软弱无力是贫血最常见和最早出现的症状。部分患者可出现低热。皮肤粘膜苍白是贫血的主要体征。缺铁性贫血指甲扁平、反甲、甲纹粗易碎，肾性贫血和巨幼细胞贫血浮肿苍白。
2.心血管系统表现活动后心悸、气短最为常见。呼吸困难发生在较严重的贫血，有心率过快、心搏有力、脉压增加。部分患者可有贫血性心脏病。
3.中枢神经系统表现头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中及嗜睡等。乏困、无力、易疲劳为肌肉组织缺氧表现。
4.消化系统表现食欲减退、腹胀、恶心等是常见症状。食欲不振，厌食为巨幼细胞贫血早期表现。舌乳头萎缩见于营养性贫血；黄疸及脾大见于溶血性贫血。
5.泌尿生殖系统表现夜尿增多，尿比重降低，性欲改变及女性患者月经失调亦较为常见。
6.其他皮肤干燥，毛发枯干，创口愈合较慢。眼底苍白及视网膜出血偶见。
(三)诊断
包括了解贫血的程度、类型及查明贫血原因。病因诊断最为重要。
实验室检查目的是确定贫血程度和贫血类型：①血红蛋白及红细胞计数是确定贫血的可靠指标。②外周血涂片检查可对贫血的性质、类型提供诊断线索。③网织红细胞计数可以帮助了解红细胞的增生情况以及作为贫血疗效的早期指标。④骨髓检查

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缺铁性贫血
缺铁性贫血(iron deficiency anemia)是由于体内贮存铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。属小细胞低色素性贫血。
缺铁性贫血是世界上最常见的贫血。在育龄妇女和婴幼儿中的发病率很高。
(一)病因和发病机制
1.铁摄入不足①育龄妇女、婴儿和生长发育时期的儿童、青少年的需要量增加。②食物的组成不合理。③药物或胃、十二指肠疾病。
2.慢性失血是缺铁性贫血常见的原因，以消化道慢性失血或妇女月经过多更为多见。
(二)临床特征
缺铁性贫血的临床症状是由贫血、组织缺铁及发生缺铁的基础疾病所组成。
1.临床表现;
（1）贫血的表现：头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花及耳鸣等。症状和贫血严重程度相关。
（2）组织缺铁的表现：儿童、青少年发育迟缓、体力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集中、烦躁、易怒或淡漠、异食癖和吞咽困难(PlummerVinson综合征)。(很重要的名词解释)
（3）体征：除皮肤粘膜苍白外，毛发干燥易脱易断、指甲扁平、失光泽、易碎裂，部分患者勺状(反甲)或脾脏轻度大。
（4）小儿可有神经精神系统异常。
2.实验室检查
（1）血象：呈现典型的小细胞低色素性贫血，网织红细胞大多正常或有轻度增多，白细胞计数正常或轻度减少，血小板计数高低不一。
（2）骨髓象：呈现增生活跃中晚幼红细胞增多。粒细胞系统和巨核细胞系统常为正常。核分裂细胞多见。骨髓涂片作铁染色后，铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁亦缺少。
（3）生化检查血清铁降低，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度降低，以血清铁和总铁结合力改变明显，血清铁蛋白降低，FEP的增高表示血红素的合成有障碍，缺铁或铁利用障碍时，FEP都会增高。
3.诊断与鉴别诊断
临床上将缺铁性贫血分为以下三个阶段
（1）缺铁，或称潜在性缺铁期。仅有体内贮存铁的消耗，血清铁蛋白<12pg／L或骨髓铁染色显示铁粒幼细胞<10％或消失，细胞外铁缺如。此时血红蛋白及血清铁等指标是正常的。
（2）缺铁性红细胞生成，红细胞摄入铁较正常时为少，除血清铁蛋白<12pg／L外，转铁蛋白饱和度<15％，FEP>4.5μg／L，但血红蛋白是正常。
（3）缺铁性贫血，红细胞内血红蛋白明显减少，呈现小细胞低色素性贫血。血清铁蛋白<12pg／L，转铁蛋白饱和度<15％，FEP>4.5μg／L骨髓铁染色，Hb<120g／L(女性<110g／L)
（4）鉴别诊断需与珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病性贫血、铁粒幼细胞贫血鉴别。
(三)治疗
1.病因治疗去除病因
2.补充铁剂以口服铁剂为首选。常用的有琥珀酸亚铁和富马酸亚铁等。餐后服用，忌与茶同时服用，在血红蛋白完全正常后，仍需继续补充铁剂4~6个月。对口服铁剂不能耐受，可改用胃肠外给药。常用的是右旋糖酐铁或山梨醇铁肌肉注射。
(四)预防
重视营养知识的教育及妇幼保健工作，改进婴幼儿的喂养，提倡母乳喂养和及时添加辅食，妊娠期及哺乳期妇女应予铁剂补充。在钩虫流行地区应大规模地进行防治工作，及时治疗各种慢性出血性疾病等。

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再生障碍贫血
再生障碍贫血(aplastic anemia)是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血RBC，中性粒，血小板全部减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。
(一)病因
1.化学因素药物(氯霉素、合霉素及抗肿瘤药、磺胺类)和工业用化学物品(苯)。其中一部分对骨髓的抑制作用与其剂量有关(如苯及各种抗肿瘤药)，抗生素、磺胺药及杀虫剂等引起再障与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关。
2.物理因素X线、镭、放射性核素等可因阻挠DNA的复制而抑制细胞的有丝分裂，使造血干细胞数量减少，干扰骨髓细胞的生成。较长时间或较大剂量接触可损害坏血微环境，造成骨髓永久增生低下。
3.生物因素包括病毒性肝炎及各种严重感染。
(二)临床表现
再障主要的临床表现为贫血、出血和感染。
1.重型再生障碍性贫血起病急，进展迅速。①贫血进行性加重，伴明显的乏力、头晕及心悸等。②出血部位广泛，除皮肤、粘膜外，还常有深部出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血，危及生命。颅内出血是常见的致死原因。③皮肤感染、肺部感染多见，严重者可发生败血症高热或高热中毒症常是败血症象征，病情险恶，一般常用的对症治疗不易奏效。
2.慢性再生障碍性贫血起病及进展较缓慢。①贫血往往是首发和主要表现。②出血较轻，以皮肤、粘膜为主。除妇女易有子宫出血外，很少有内脏出血。③感染以呼吸道多见，合并严重感染者少。
(三)实验室检查
1.血像全血细胞减少，网织红细胞计数降低明显，贫血呈正细胞正色素性细胞大小不等。
2.骨髓像骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。多部位穿刺涂片呈现增生不良，粒系及红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。巨核细胞很难找到或缺如，慢性型骨髓增生减低程度比急性型轻。
(四)诊断和鉴别诊断
1.诊断临床上有严重贫血、伴有出血、感染和发热的患者，血象表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，脾不大，骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多。能除外其他全血细胞减少的疾病(如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征，恶性组织细胞病等)，可诊断为再障。1987年再障学术会议商定诊断标准考生要熟悉。
2.鉴别诊断
（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)：酸溶血试验(Ham)试验、糖水试验及尿含铁血黄素试验(Rom试验)均为阳性。中性粒细胞碱性磷酶活力正常或降低，临床上常有反复发作的血红蛋白尿(酱油色尿)及黄疸、脾大。
（2）骨髓增生异常综合征(MDS)：血象呈现一项或两项减少，不一定是全血细胞减少。红系巨幼变，核浆发育不平衡，骨髓象呈现增生明显活跃，三系细胞有病态造血现象，为本病明显特征。
（3）恶性组织细胞病：多有高热，出血严重，晚期可有肝大、黄疸。骨髓中有异常的组织细胞。
(五)治疗
1.支持及对症治疗
（1）注意个人卫生特别是皮肤及口腔卫生。中性粒细胞＜0.5×109时，应采取保护隔离。
（2）对症治疗包括成分输血、止血及控制感染，早期应用强力抗生素。
2.雄激素大剂量雄激素可以刺激骨髓造血，对慢性再障疗效较好，对重型再障无效。常用睾丸酮衍生物司坦唑，达那唑等，特别对造血微环境健全，尚有残留选血干细胞疗效好。
3.免疫抑制剂抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)是目前治疗重型再障的主要药物，适用于有抑制性淋巴细胞病例。
4.造血细胞因子主要用于重型再障，用于免疫抑制剂同时或以后，有促进血象恢复的作用。包括G—GSF、GM—CSF及红细胞生成素EPO等。
5.骨髓移植主要用于重型再障。最好在患者未被输血、没有发生感染前早期应用。患者年龄不应超过40岁，有合适的供髓者。

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溶血性贫血
(一)临床分类
1.红细胞内部异常所致的溶血性贫血
2.红细胞外部因素所致的溶血性贫血
(二)发病机制
1.红细胞易于破坏，寿命缩短
（1）红细胞膜的异常RBC膜由脂质双分子层和蛋白质大分子组成，膜的完整性和RBC酶和能量代谢关系密切。①红细胞膜支架异常，使红细胞形态发生改变，如遗传性球形细胞或椭圆形细胞增多症等。此类异形红细胞易在血管内单核—吞噬细胞系统内遭到破坏。②红细胞膜对阳离子的通透性发生改变，如丙酮酸激酶缺乏症有红细胞内K+漏出和Na+增加等，从而使红细胞的稳定性发生破坏。③红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体，使红细胞易在血管内溶血，单核—吞噬细胞系统破坏，后者如自身免疫性溶血性贫血等。④红细胞膜化学成分的改变，如无β脂蛋白血症，因红细胞胆固醇含量增加而磷脂酰胆碱含量较低，从而使红细胞呈棘状。
(2)血红蛋白的异常血红蛋白分子结构的异常，如不稳定血红蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺陷等，由于氧化作用破坏血红蛋白Hb1，导致海因小球形成，使红细胞极易被脾索阻滞而清除。
(3)机械性因素如病理瓣膜如钙化性主动脉瓣狭窄、人工机械瓣膜、DIC，均造成红细胞的机械性损伤。
2.异常红细胞破坏的场所
(1)血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。起病比较急，常有全身症状，如腰背酸痛、血红蛋白血症和血红蛋白尿。
(2)血管外溶血由单核—吞噬细胞系统，主要是脾破坏红细胞，见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血贫血等。血管外溶血一般较轻，起病比较缓慢，可引起脾大，血清游离胆红素增高，多无血红蛋白尿。
在巨幼细胞贫血及骨髓增生异常综合征等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏，称为原位溶血，或称为无效性红细胞生成，是一种血管外溶血。(什么是原位溶血，很重要的名词解释)。
3.异常红细胞的清除
血管内溶血时血红蛋白可以从肾排出，形成血红蛋白尿，血管外溶血时，血红蛋白裂解产物，以粪胆原、尿胆原形式排出。(什么是粪胆原肠肝循环?很重要的名词解释)。
4.溶血性贫血按发病机制分类，考生要熟悉。
5.临床表现
①急性溶血
常起病急骤。短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛、伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。主要是RBC大量破坏，分解产物对机体毒性作用所致。严重者出现周围循环衰竭、急性肾衰竭，如溶血产物引起肾小管坏死和管腔阻塞，可发生急性肾衰。
②慢性溶血起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾大三个特征，由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现。
(三)实验室检查
1.红细胞破坏
（1）高胆红素血症(游离胆红素升高)、粪胆原排出增多、尿胆原排出增多均提示血管外溶血RBC破坏。
（2）血红蛋白血症、血清结合珠蛋白降低血清游离Hb↑、血红蛋白尿、含铁血黄素尿均提示血管内溶血RBC破坏。
2.骨髓幼红细胞代偿性增生
表现为：网织红细胞增多、周围血液中出现幼红细胞(主要是晚幼红细胞)、血中大量RBC增多，骨髓幼红细胞增生。
3.红细胞寿命缩短的实验室检查
红细胞失去正常双面凹盘正常形态，而出现球形、棘形、靶形、口形、镰形等、吞噬红细胞现象及自身凝集反应、海因(Heinz)小体、红细胞渗透性脆性增加(红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标)，均提示RBC寿命缩短。
(四)诊断和鉴别诊断
1.诊断临床表现(症状+体征）+实验室检查可确诊。
2.鉴别诊断确定溶血性贫血的原因，可参考以下几点：
（1）如有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的感染史，一般病因诊断较易肯定。
（2）抗人球蛋白试验阳性者，应考虑免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。
（3）抗人球蛋白试验阴性，血中发现大量球形红细胞，患者很可能为遗传性球形细胞增多症，可进一步检查红细胞渗透性脆性试验及自体溶血试验。
（4）周围血片发现有特殊红细胞畸形者，如椭圆形细胞、大量红细胞碎片、靶形及低色素细胞，可相应考虑遗传性椭圆形细胞增多症、微血管病性溶血性贫血及海洋性贫血，并进行有关的各项检查以肯定之。
（5）患者无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性，可进行血红蛋白电泳以除外血红蛋白病及高铁血红蛋白还原试验以除外红细胞葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺乏症。
（6）有血红蛋白尿者要作酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿的可能。
(五)治疗
（1）去除病因，尽量避免肯定的化学，物理因素。
（2）药物治疗糖皮质激素，可有效，免疫抑制剂如环孢素A，环磷酰胺等。
（3）输血指征宜从严掌握。
（4）脾切除术对遗传性球形细胞增多症最有价值，主要适用于异常RBC在脾破坏者。

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骨髓增生异常综合症
MDS是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血，外周血血细胞减少，患者主要表现为贫血，常伴有感染或(和)出血，部分患者最后发展成为急性白血病。根据血象和骨髓象改变分为五型(考生需牢记，重要考点。)难治性贫血(RA)环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)，难治性贫血伴原始细胞增多 (RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多一转变型(RAEB—T)及慢性粒一单核细胞白血病(CMML)MDS分型特点是重要考点要牢记
（一）临床表现
（1）RA及RAS以贫血为主，呈慢性过程。病情可长期变化不大，RAS有环形铁粒幼细胞增多。
（2）RAEB及RAEB—T则常有全血细胞减少，明显贫血、出血或(和)感染，可伴有肝脾大。病情呈进行性发展，多在短期内转变成急性白血病。
(3)CMML以贫血为主，可伴感染或出血，常有脾大。血中单核细胞常增多，骨髓有病态造血，染色体阴性，30％转变为急性白血病。
(二)实验室检查
1.血象和骨髓象
(1)血象常为全血细胞减少，亦可为一个系列或两个系列血细胞减少。
(2)骨髓多增生活跃或明显活跃。
(3)血象和骨髓象有病态造血表现。
2.细胞遗传化学异常染色体异常，有5、5q、7、7q、三体8、20q+等。
3.病理学改变在骨小梁旁区或小梁间区出现3~5个或更多原粒、早幼粒细胞的集簇(ALPC)。可出现处于同一阶段的幼红细胞岛或原红细胞增多的造血灶，骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。
4.粒—单系祖细胞(CFU—GM)半固体培养：CFU—GM集落减少，而集簇增多。集簇／集落比值增大，预示向白血病转化。
(三)诊断
1.临床上患者主要表现贫血，常伴有出血或(和)感染。
2.外周血有一系、二系或全血细胞减少，骨髓常有两个或三个细胞系列病态造血。
3.病理活检可见ALPC和骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。有染色体畸变。细胞培养有CFU—GM集落少而集簇多等特点。但应除外再障等全血细胞减少性疾病。
(四)治疗
1.一般治疗输血、抗感染可试用VitB6，雄激素、糖皮质激素、环孢素等。
2.化疗RAEB、RAEB—T均需化疗。①年老、体质差者常采用小剂量阿糖胞苷方案，注意骨髓抑制。②<50岁、体质较好的患者，可参照治疗急性白血病的标准联合化疗方案用药。
3.诱导分化剂全反式维甲酸(ATRA)20~40mg／d和1.25(OH)２D3：2μg／d均可使少数患者粒细胞及血小板稍有回升，输血量减少。
4.细胞因子可试用干扰素EPO，C—CSF及GM—CSF等集落刺激因子。
5.骨髓移植

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白血病
白血病(leukemia白血病为重点内容)是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。其克隆的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。
(一)急性白血病(acute leukemia)
急性白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞(白血病细胞)大量增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制。主要表现为肝脾和淋巴结肿大、贫血、出血及继发感染等。(名词解释，考生需牢记)。
1.临床表现起病急缓不一，病人常有贫血、出血、感染、各种器官浸润表现。
(1)贫血往往是首起表现，呈进行性发展，主要由于正常RBC生成减少。
(2)发热可低热，亦可高达39~40℃以上，伴有畏寒、出汗等。较高发热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，其他有金黄色葡萄球菌、粪链球菌等，也可出现真菌感染，病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。
(3)出血出血可发生在全身各部，以皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。急性早幼粒白血病易并发DIC。血小板减少是出血的最主要原因，颅内出血为白血病出血致死最主要原因。
(4)器官和组织浸润的表现
①淋巴结和肝脾大淋巴结肿大以急淋白血病较多见。轻度中度脾肿大，无红痛。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。可有轻至中度肝脾大。非慢性粒细胞的病急性变可见巨脾。
②骨骼和关节胸骨下端局部压痛。
③眼部绿色瘤常累及骨膜以眼眶部最常见，引起眼球突出，复视或失明。绿色瘤，很重要的名词解释)。
④口腔和皮肤急单和急性粒一单核细胞白血病时，可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。
⑤中枢神经系统白血病(CNS—L)CNS—L常发生在缓解期。以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
⑥睾丸睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年。
2.实验室检查
(1)血象WBC>100×109／L，称为高白细胞白血病，WBC<1.0×109／L，称为白细胞不增多性白血病。血片分类检查原始和 (或)幼稚细胞一般占30％~90％，可高达95％以上，，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。有不同程度的正常细胞性贫血，约50％的患者血小板低于60×109／L，晚期血小板往往极度减少。
(2)骨髓象多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性原始细胞，占非红系细胞的30％以上，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。(很重要的名词解释)正常的幼红细胞和巨核细胞减少。约有10％急非淋白血病性原始细胞为低增生性急性白血病，但白血病性原始细胞仍占非红系细胞的30％以上。白血病性原始细胞形态常有异常改变，Auer小体较常见于急粒白血病细胞浆中，不见于急淋白血病，有助于鉴别急淋和急非淋白血病。
(3)细胞化学，急粒白血病NAP反应明显降低，急淋血病NAP反应增高，统编教材中，常见急性白血病类型鉴别表内容要熟悉。
(4)免疫检查：
(5)染色体改变：多数可有染色体异常：如t(15；17)只见于M3，t(8；14)出现于B细胞急淋。16号染色体结构异常最常见于M4嗜酸型及M2。
(6)粒—单系祖细胞(CFU—GM)半固体培养急非淋白血病骨髓CFU—GM集落不生成或生成很少，而集簇数目增多；缓解时集落恢复生长，复发前集落又减少。
(7)血液生化改变化疗期间，血清尿酸浓度增高。DIC时可出现凝血机制障碍。急性单核细胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。
出现中枢神经系统白血病时，脑脊液压力增高，白细胞数增多(>0.01×109／L)，蛋白质增多>450mg／L)。而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。
3.诊断和鉴别诊断:
根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。诊断成立后，应进一步分型。
鉴别诊断：(1)骨髓增生异常综合征骨髓中原始细胞不到30％。
(2)某些感染引起的白细胞异常鉴别根据细胞形态的差别。
(3)巨幼细胞贫血有时可与急性红白血病混淆，但巨幼贫骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞大小一致核规则，染色质细致均匀，核发育落后于胞浆。PAS反应常为阴性。
(4)再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜，骨髓象检查可鉴别。
(5)急性粒细胞缺乏症恢复期多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer小体。
4.治疗
(1)一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病应鼓励患者多饮水并碱化尿液。
(2)化学治疗
①化学治疗的策略目的是达到完全缓解并延长生存期。完全缓解的要求a.白血病的症状和体征消失，b.血象Hb100g／L(男)或90g／L(女及儿童)，中性粒细胞绝对值＞1.5×109／L，血小板＞100×109／L，外周血白细胞分类中无白血病细胞；c.骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞(原单核 +幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)＜5％，红细胞及巨核细胞系列正常。
②目前多采用联合化疗，A.药物组合应符合以下各条件：a.作用于细胞周期不同阶段的药物；b.各药物间有相互协同作用，以最大限度地杀灭白血病细胞； c.各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。B.经诱导缓解达完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗4~6疗程。然后进入维持阶段。
③急淋白血病的化学治疗常用长春新碱加泼尼松(VP方案)、(VAP方案)即VP方案加门冬酰胺酶。(VDP方案)、(VADP方案)。
在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗，可以单独鞘内注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。
④急非淋白血病的化学治疗DA方案，HOAP方案等。全反式维甲酸可使M3白血病诱导缓解。
⑤其他老年患者对化疗耐受差，常规化疗方案中剂量应减少。过度虚弱患者，无法接受联合化疗，宜用小剂量阿糖胞苷(或高三尖杉酯碱)静滴治疗，直至缓解。
高白细胞性白血病，病情危重，应立即用血细胞分离计清除血中过多的白细胞，然后再用化疗。
(3)中枢神经系统白血病的治疗：常为髓外白血病复发的根源，以急淋白血病尤为突出。可用甲氨蝶呤鞘内注射。甲氨蝶吟疗效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘内注射，同时可考虑颅部放射线照射和脊髓照射，但对骨髓抑制较严重。
(4)睾丸白血病治疗：即使一侧睾丸肿大，也要两侧放射治疗。
(5)骨髓移植。

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(二)慢性粒细胞白血病(chronic granulocytic leukemia)
慢性粒细胞白血病也是一种造血干细胞恶性疾病。
病程发展较缓慢，脾大可达到巨脾程度。周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。在受累的细胞系中可找到Ph标记染色体或(和)bcr／abl基因重排。大多数患者因急性变而死亡。
1.临床表现
以中年最多见，男性略多于女性。起病缓慢早期常无自觉症状，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。由于脾大而感左上腹坠胀食后饱胀。脾大常最为突出，质地坚实、平滑、无压痛。治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但病变发展会再度增大。约半数患者有肝大。部分患者有胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时可有眼底静脉充血及出血。白细胞极度增高时可发生“白细胞瘀滞症”，表现为呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等表现，慢性期一般约1~4年，以后逐渐进入到加速期，以至急性变期。(什么是白细胞淤滞症)
2.实验室检查
(1)血象白细胞数明显增高，常超过20×109／L，血片中性粒细胞显著增多，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始细胞一般为1％~3％，不超过10％；嗜酸嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。疾病早期血小板多在正常水平，晚期血小板渐减少，可出现贫血。
(2)骨髓，骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒：红比例可增至10~50：1，其中，中性中幼，晚幼及杆状核粒细胞明显增多。红细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。
中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应。(重要特点，与其他疾病的重要鉴别点)。
(3)细胞遗传学及分子生物学改变90％以上患者血细胞中出现Ph染色体，t(9；22)(q34；q11)，9号染色体长臂上C—abl原癌基因易位至 22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成bcr／abl融合基因。其编码的蛋白为P210。P210具有增强酪氨酸激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖，在慢粒白血病发病中起着重要作用。
(4)血液生化血清及尿中尿酸浓度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增加，且与白血病细胞增多程度呈正比，与白血病粒细胞和正常粒细胞产生过多的运输维生素B12的钴胺传递蛋白I、Ⅲ有关。
3.诊断根据脾大、血液学改变、Ph染色体阳性可作出诊断。对于临床上符合慢粒白血病条件而Ph染色体阴性者，应进一步作bcr／abl融合基因检测。尚需与其他原因引起的脾肿大，类白血病反应，骨髓纤维化等疾病相鉴别。
4.病程演变：分为三期：慢性期(稳定期)，加速期(增殖期)和急性变期。
(1)慢性期可持续1~4年，进入加速期后患者常有发热、虚弱、体重下降，脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。对原来有效的药物变得失效。有很明显的实验室检查特征。
①血或骨髓原始细胞＞10%；②外周血嗜碱粒细胞＞20%；③不明原因血小板进行性减少或增高；④除Ph染色体外又出现其他染色体异常；⑤CFUGM培养，出现增殖的分化异常，细胞簇增加而集落减少。
(2)急性变期为慢粒白血病的终末期，临床表现与急性白血病类似，急性变预后极差，往往在数月内死亡。
5.治疗
(1)化学治疗
①羟基脲为周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间较短。副作用较少，与烷化剂无交叉耐药性，但停药后，很快回升，为当前首选化疗药物。
②白消安用药2~3周后外周血白细胞才开始减少，停药后白细胞减少可持续2~4周。故应掌握剂量。
用药过量有较严重并发症，如造成严重骨髓抑制，且恢复较慢。长期用药可出现皮肤色素沉着，类似慢性肾上腺皮质功能减退的表现，精液缺乏及停经，此外还有促使急性变的可能。
③靛玉红青黛中的双吲哚美化合物。副作用有腹泻、腹痛等。
④小剂量Ara—C不仅可控制病情发展，且可使pH染色体阳性细胞减少甚或转阴。
⑤干扰素α药物起效慢。对白细胞过多者，宜在第1~2周并用羟基脲或白消安。
⑥6—MP、苯丁酸氮芥、环磷酰胺及其他联合化疗亦有效。化疗时宜加用别嘌呤醇。并保持每日尿量在1500ml以上和尿碱化，防止高尿酸血症肾病。
(2)骨髓移植应在慢粒白血病慢性期缓解后尽早进行。以45岁以下为宜。慢性自身骨髓移植主要困难是体外净化未获得解决，大量化疗无法使Ph染色体转归阴性。
(3)白细胞单采采用血细胞分离机可除去大量白细胞，减少体内白细胞数量，主要用于白细胞瘀滞症，也可用于急需治疗的孕妇。
(4)脾放射和脾切除偶用于伴有胀痛的巨脾以缓解症状。
(5)慢粒白血病急性变的治疗可按急性白血病化疗方法治疗，但患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。
6.预后化疗后中数生存期39~47个月。与预后有关因素有：①脾大小；②血中原粒细胞数；③嗜碱及嗜酸性粒细胞数。所谓Ph染色体阴性者预后较差。
(三)慢性淋巴细胞白血病(chronic lumphocutic leukemia)
慢性淋巴细胞白血病是由于单克隆性小淋巴细胞扩增、蓄积浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。慢淋白血病绝大多数为B细胞性，T细胞性者较少，欧美国家多见。
1.临床表现多系老年，男性略多于女性。早期症状可能有乏力疲倦，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等症状。淋巴结肿大，以颈部、腋部、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结无压痛，较坚实，可移动。肠系膜和腹膜后淋巴结也可肿大。50％~70％患者有轻至中度脾大。晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜。T细胞慢淋白血病可出现皮肤增厚、结节以至全身红皮病等。以T细胞性慢淋多。由于免疫功能减退，常易感染。约8％患者可并发自身免疫性溶血性贫血。
2.实验室检查
(1)血象持续性淋巴细胞增多。白细胞>15×109／L~100×109／L淋巴细胞占50％以上。绝对值≥5×109／L(持续4周以上)，以小淋巴细胞增多为主。可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见。中性粒细胞比值降低。随病情发展，血小板减少，贫血逐渐明显。有自身免疫性溶血性贫血，RBC数目进一步减少，抗人球蛋白试验多呈阳性。
(2)骨髓有核细胞增生活跃，淋巴细胞＞40％，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞均减少，有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。
(3)免疫分型淋巴细胞具有单克隆性。B细胞性者，其轻链只有k或λ链中的一种，小鼠玫瑰花结试验阳性，SIg弱阳性，CD5、CDl9、CD20阳性；CDl0、CD22阴性。T细胞性的绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8(或CD4)阳性，CD5阴性。
(4)染色体约50％患者有染色体异常。以12，14号染色体异常多见，B细胞慢淋白血病以t(11,14)等常见，T细胞慢淋白血病以14号染色体常见。
3.诊断结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于5×109／L，骨髓中小淋巴细胞＞40％，以及根据免疫学表面标志，可以作出诊断和分类。
4.临床分期：慢性淋巴细胞血病临床分期考生要熟悉：
5.治疗
(1)化学治疗慢淋白血病细胞绝大多数处于休止期(Go)期，因此用细胞周期非特异性药物为佳。一般I期患者无需治疗，定期复查即可。Ⅱ及Ⅲ期患者应予化学治疗。①最常用的药物为苯丁酸氮芥，每周检查血象，调整药物剂量，以防骨髓过分抑制。一般用药2~3周后开始显效，2~3个月时疗效较明显。维持半年可停药，复发后再用药，对C期(3期)患者合用泼尼松，疗效较单用苯丁酸氮芥为好。②环磷酰胺口服，疗效与苯丁酸氮芥相似。③氟达拉滨有抑制腺苷脱氨酶作用，完全缓解率50％~90％。 \        Uz9{ ]'Q
(2)放射治疗仅用于淋巴结肿大发生压迫症状或化疗后淋巴结、脾、扁桃体缩小不满意者。不用全身或纵隔放射，多局部注射。
(3)并发症治疗①积极用抗生素控制感染。反复感染者可用静脉注射丙种球蛋白。②并发自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜者可用糖皮质激素，疗效尚好。若仍无效且脾大明显者，可考虑切脾手术，手术后红细胞、血小板可能回升。
6.预后病程长短不一，可长达10余年，平均3~4年。主要死亡原因为骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。

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淋巴瘤
淋巴瘤(lymphoma)概述
淋巴瘤与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。可发生在身体的任何部位。分为HD和非霍奇金淋巴瘤(NHL) 两大类。组织学可见淋巴细胞或组织细胞肿瘤性增生。共同的临床表现是无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。晚期因全身组织器官受到浸润，可见到肝、脾大及各系统受浸润的临床表现，最后可出现恶病质。
(一)临床分期和分组
Ann Arbor临床分期方案现主要用于HD，NHL也参照使用。
Ⅰ期病变仅限于一个淋巴结区(1)或单个结外器官局限受累(1E)。
Ⅱ期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区(ⅡE)。
Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，结外器官局限受累(ⅢE)，或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。
Ⅳ期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期。
各期按全身症状有无分为A、B两组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状包括三个方面：①发热38℃以上，连续三天以上，且无感染原因；②6个月内体重减轻10％以上；③盗汗，即入睡后出汗。组织学分型(很重要考点考生要理解)。
(二)临床表现
1.霍奇金病多见于青年，儿童少见。首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大(占60％~80％)，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，并可有相应组织器官的压迫症状。
另有一些HD患者以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥漫，常已有腹膜后淋巴结累及。发热后部分患者有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。同期性发热多见于1/6病人部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为HD的惟一全身症状。饮酒后引起淋巴结疼痛，这是HD特有的，但并不是每一个HD患者都是如此。
脾大者并不常见约10%，脾受累多为血源播放。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。带状疱疹好发于HD，约占5％~16％。
2.非霍奇金淋巴瘤可见于各年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但较HD为少。分化不良的淋巴细胞易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。全身瘙痒很少见。除淋巴细胞分化良好型外， NHL一般发展迅速，易发生远处播散。
咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的10％~15％，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。NHL较HD更有结外侵犯倾向。尤其是弥漫型组织细胞性淋
巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。NNL累及胃肠道部位以小肠为多，(西医综合课考过，重要考点)临床表现在腹痛、腹泻和腹部包块，症状可类似消化性溃疡，肠结核或脂肪泻等。脾大仅见于较后期病例。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或(和)胸腔积液。可有心包及心脏受侵。中枢神经系统病变多在疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。骨髓累及者约1／3~2／3。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，皮肤表现较HD为常见，多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。肾脏损害主要为肾肿大、高血压、氮质血症及肾病综合征。      
(三)实验室检查
1.霍奇金病:
(1)血液血象变化较早。常有轻或中等贫血，偶伴抗人球蛋白试验阳性。少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。
(2)骨髓大多为非特异性。如能找到R—S细胞对诊断有助。RS细胞大小不一，20~60μm胞浆嗜双色，核外形不规则呈“镜影”状，可多叶或多核，核质粗细不等，为较特异病变(R~S细胞很重要名词解释)。
(3)其他化验疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶活力增高。乳酸脱氢酶升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。
2.非霍奇金淋巴瘤
(1)血液和骨髓白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，NHL血源播散早，晚期可有急性组织细胞性或单核细胞的白血病。
(2)其他可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。染色体易位t(14；18)是NHL最常见的染色体标志。
(四)诊断和鉴别诊断
1.对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。如有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片以寻找R~S细胞或淋巴瘤细胞。在缺乏HD其他组织学改变时，单独见到R~S细胞，不能确诊 HD。(小的细节，考生要注意，可为选择题中的选择项)。
2.淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别。
(1)结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。
(2)以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病等鉴别。
(3)结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。
(五)治疗
1.霍奇金病高能射线治疗HD的IA及ⅡA用扩大淋巴结照射法。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚需包括附近可能侵及的淋巴结构，如病变在膈上采用斗篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。(重要考点，考生要牢记)。
如HD有B组症状、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型，分期Ⅲ~Ⅳ者，均应以化疗为主，必要时再局部放疗。化疗采用MOPP方案，MOPP方案耐药者，可采用 ABVD方案，也可用MOPP与ABVD交替治疗，MOPP主要副作用是对生育功能的影响及引起继发性肿瘤的可能。AB~VD方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，而且ABVD方案疗效与MOPP方案相同。
目前治疗HD的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。
2.非霍杰金淋巴瘤疗效决定于病理组织类型，而临床分期的重要性不如HD。
(1)低度恶性组Ⅰ及Ⅱ期放疗后可无复发，Ⅲ和Ⅳ期放疗和化疗都末能全愈。主张尽可能推迟化学治疗，定期密切观察。如有全身症状可单独给以苯丁酸氮芥或环磷酰胺。如病情有进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案治疗。
(2)中、高度恶性组根据NHL跳跃性播散并有较多结外侵犯的特点，治疗策略应以化疗为主。中、高度恶性淋巴瘤患者即使临床分期在I~Ⅱ期也应化疗，仅在必要时补充局部照射。CHOP方案为中、高度恶性NHL的标准治疗方案。新方案中加入中等剂量甲氨蝶呤，目的是防治中枢神经系统淋巴瘤。更强烈的治疗方案有MACOP~B，因毒性过大，不适于老年及体弱者。
高度恶性组的淋巴母细胞型及Burkitt淋巴瘤进展较快，如不积极治疗，几周或几个月内即死亡，强烈的化疗方案予以治疗，或许有效。     
3.骨髓移植55岁以下，重要脏器功能正常的患者，如属中、高度恶性或缓解期短，难治易复发的淋巴瘤，可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗，结合异基因或自身骨髓移植，以期取得较长期缓解和无病存活期。
4.手术仅限于活体组织检查；合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行切脾术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。
5.干扰素有生长调节及抗增殖效应。对蕈样肉芽肿病和滤泡性小细胞型有部分缓解作用。

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特发性血小板减少性紫癜
血小板减少性紫癜，系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。血小板＜80×109／L以广泛皮肤、粘膜或内脏出血、血小板减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。
临床可分为急性型和慢性型，前者多见于儿童，后者好发于40岁以下之女性。女：男约为4：1。
(一)临床表现
1.急性型
（1）半数以上发生于儿童。80％以上在发病前1~2周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。
（2）起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热。全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，可有血疱及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血常见，损伤及注射部位可渗血不止或形成大片瘀斑。
（3）当血小板低于20×109／L时，可有内脏出血，如呕血、黑粪、咯血、血尿、阴道出血等。颅内出血可致意识障碍、瘫痪及抽搐，是致死的主要原因。出血量过大或范围过于广泛者，可出现程度不等的贫血，血压降低甚至失血性休克。
2.慢性型
（1）主要见于40岁以下之青年女性。起病隐袭，一般无前驱症状。
（2）出血症状轻，但反复发作，每次发作持续数周数月，迁延数年。
（3）多为皮肤、粘膜出血，如瘀点、瘀斑及外伤后出血不止等，鼻出血、牙龈出血亦甚常见。
（4）严重内脏出血较少见，但月经过多甚常见，在部分患者可为惟一临床症状。部分患者病情可因感染等而骤然加重，出现广泛、严重内脏出血。长期月经过多者，可出现失血性贫血。
（5）部分病程超过半年者，可有轻度脾大。
(二)实验室检查
1.血小板①急性型血小板多在20×109／L以下，慢性型常在30×109／L左右；②血小板形态正常平均体积偏大，易见大型血小板；③出血时间延长，血块收缩不良；④血小板功能一般正常。
2.骨髓象①急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核细胞显著增加；②巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤甚；③有血小板形成的巨细胞显著减少(<30％)。
3.PAIgA血小板相关补体(PAC3)80％以上ITP患者PAIg及PAG阳性，主要抗体成分为IgG，亦可为IgM，偶有两种以上抗体同时出现。
4.其他90％以上患者血小板生存时间明显缩短。可有程度不等的正常红细胞或小细胞低色素性贫血，少数可发现溶血证据(Evans综合征)。
(三)诊断与鉴别诊断
诊断①广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏；②多次检查血小板计数减少；③脾不大或轻度大；④骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；⑤具备下列五项中任何一项：a.泼尼松治疗有效；b.脾切除治疗有效；c.PAIgA阳性；d.PAC3阳性；e.血小板生存时间缩短。
鉴别诊断确诊需排除继发性血小板减少症。
(四)治疗
1.一般治疗出血严重者应注意休息。血小板于20×109／L，应严格卧床，避免外伤。应用止血药物及局部止血。
2.糖皮质激素一般情况下为首选治疗
(1)作用机制①减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；②抑制单核—吞噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管通透性改善出血症状；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。
(2)剂量与用法常用泼尼松30~60mg／d，分次或顿服，病情严重者用等效量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后改口服。等待血小板升至正常或接近正常后，逐渐减量(每周减5mg)，最后以5~mg／d维持治疗，持续3~6个月。
3.脾切除
适应症：①正规糖皮质激素治疗3~6个月无效；②泼尼松维持量每日需大于30mg；③有糖皮质激素使用禁忌症；51Cr扫描脾区放射指数增高。
4.免疫抑制剂治疗，不宜作为首选
(1)适应症①糖皮质激素或切脾疗效不佳者；②有使用糖皮质激素或切脾禁忌症；③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。
(2)常用药物：①长春新碱最为常用。除免疫抑制外，还可能有促进血小板生成及释放的作用。②环磷酰胺。③硫唑嘌呤副反应小，相对安全。④环孢素主要用于难治性ITP治疗。
5.其他的治疗达那唑为合成雄性激素，与糖皮质激素有协同。作用机制与免疫调节及抗雌激素有关。
6.急症处理适用于：①血小板低于20×109／L；②出血严重、广泛者；③疑有或已发生颅内出血者；④近期将实施手术或分娩者。
(1)血小板悬液输注。
(2)静脉注射丙种球蛋白。
作用机制与Fc受体封闭、抑制自身抗体产生，单核—吞噬细胞系统免疫廓清干扰及免疫调节等有关。
(3)血浆置换
(4)大剂量甲泼尼龙可通过抑制单核—吞噬细胞系统对血小板的破坏而发挥治疗作用。
浆细胞病
浆细胞病(plasmacelldyscrasia)系指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段为其特征。   
正常免疫球蛋白皆由多株(克隆)浆细胞所产生，所以血清蛋白电泳显示不均一性的波形。发生浆细胞病时，异常浆细胞株增殖，产生单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段。因此在极大多数浆细胞病的血清或尿液中可找到结构单一、在蛋白电泳时呈现基底较窄而均一的单峰，称为M蛋白 (monoclonalprotein)。M蛋白有以下三种类型：①完整的免疫球蛋白分子，其轻链仅一具种抗原性，不是K链即为λ链；②游离的K或一链，即BenceJonesprotein，或称凝溶蛋白；⑧仅有重链的片段而无相应轻链。
本组疾病包括：①骨髓瘤(孤立性、多发性、髓外骨髓瘤、浆细胞性白血病)，原发性巨球蛋白血症，重链病(γ、α及μ)、原发性淀粉样变性；②未定性(良性)单克隆免疫球蛋白。后者除有M蛋白外并无临床表现。病情可能是良性的，也有个别多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。（其中骨髓瘤是重点掌握内容）。
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤(multiplemyeloma)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓内有异常浆细胞(或称骨髓瘤细胞)的增殖，引起骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现Bence~Jones蛋白(凝溶蛋白)；最后导致贫血和肾功能损害。
（一）病因和发病机制 C—myc基因重组，部分有高水平的Hras基因蛋白质产物，可能与本病发生有关。被激活的癌基因蛋白质产物可能促使一株浆细胞无节制地增殖。目前认为骨髓瘤细胞起源于前B细胞或更早阶段。淋巴因子中特别白介素6(ⅠL~6)是B细胞的出生和分化因子，而进行性骨髓瘤患者骨髓中ⅠL~6异常升高。目前认为 ⅠL~6等淋巴因子分泌的调节异常与骨髓瘤发病有关。
（二）临床表现发病年龄大多在50～60岁之间。临床表现如下：
1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸官的浸润与破坏所引起临床表现
(1)骨痛骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生。骨髓瘤细胞可产生白介素Ⅰ、淋巴细胞毒素、肿瘤坏死因子等；这些因子激活主要症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢体。活动或扭伤后骤然剧痛者有自发性骨折可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎上腰椎。多处助骨或脊柱骨可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞显著浸润骨骼时，可引起局部大小不一肿块，多见于红骨髓部位如肋骨、锁骨、胸骨及颅骨。胸、肋、锁骨连接处发生串珠结节者为本病特征。极少数病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤。
(2)髓外浸润以肝、脾、淋巴结和肾脏为多见。病程长者，机会更多。孤立性骨髓瘤也见于软组织，如口腔及呼吸道等。
(3)神经症状以胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓所导致截瘫为多见，其次为神经根损害。
2.血浆蛋白异常引起的临床表现
(1)感染容易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。
(2)高粘滞性综合征症状有头昏、眩晕，眼花、耳鸣，并可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。
3.出血倾向以鼻衄和牙龈出血为多见，皮肤紫癜也可发生。出血原因有：①除血小板减少外，M蛋白包在血小板表面，影响血小板功能；②凝血障碍，M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化。M蛋白尚可直接影响因子Ⅷ活性；⑧血管壁因素，高球蛋白血症和淀粉样变对血管壁也有损伤。
4.肾功能损害常为本病重要表现之一。临床表现有蛋白尿、管型尿甚至肾功能衰竭，为仅次于感染的致死原因。
5.其他少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，主要见于舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道、皮肤、外周神经以及其他内脏。
（三）实验室和其他检查
1.血液①贫血可为首见征象，多属正常细胞、正常色素型。②红细胞在血片上排列成钱串状，可伴有少数幼粒—幼红细胞。血沉显著增快。③晚期有全血细胞减少，并可发现骨髓瘤细胞在血中大量出现，超过2000／μL者，称为浆细胞性白血病。
2.骨髓主要为浆细胞系异常增生(至少占有核细胞数的15％)，并伴有质的改变。①骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现。②细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核 (2～3个核)，核内有核仁1～4个，核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸球状包涵体（Rusel小体）或大小不等空泡 (mortcell)。核染色质稍疏松，有时凝集成大块，但不成车轮状排列。③电镜下骨髓瘤细胞有发达的高尔基体和扩张的粗面内质网，后者常呈板层状或囊泡状。
3.血液生化检查
(1)异常球蛋白血症血清异常球蛋白增多而白蛋白正常或减少。此外尚有及少数患者血清或尿中不能分离出M蛋白(约1％)，称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中尚存在冷球蛋白。
(2)血钙磷测定因骨质广泛破坏，出现高钙血症，以及M蛋白与钙结合，使结合钙增加。晚期肾功能减退，血磷也增高。由于本病主要为溶骨性改变而无新骨形成，所以血清碱性磷酸酶一般正常或轻度增加。
(3)血清β微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力高于正常。血清α微球蛋白是由浆细胞分泌的；经与血清肌酐纠正后与全身瘤细胞总数有显著相关性。
(4)尿和肾功能检查90％以上患者有蛋白尿。血清尿素氮和肌酐可以增高。约半牧患者尿中出现凝溶蛋白。
4.X线检查本病骨骼病变可有以下三种X线发现：①早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨；②典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；③病理性骨折，常发生于肋骨、脊柱、胸骨。个别有骨质硬化。少数早期患者可无骨骼X线表现。
（四）诊断和鉴别诊断主要依据为：①M蛋白；②溶骨性损害；⑧骨髓瘤，骨髓涂片上至少超过15％，形态不正常。三项中至少有二项阳性，结合临床可作出诊断。
鉴别：①反应性浆细胞增多症，可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬变、转移癌等引起。浆细胞一般不超过15％且无形态异常；②良性单克隆丙球蛋白血症，无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多不明显，单克隆免疫球蛋白一般少于10g/L，且历数年而无变化；③单克隆丙球蛋白也偶见于慢性肝炎、胶原病、淋巴瘤、白血病等；凝溶蛋白尿也偶见于淋巴瘤、白血病和癌肿患者；④本病的骨病变须与骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进相鉴别。
（五）治疗
1.化学治疗
抗骨髓瘤的化学治疗也分为诱导缓解和维持巩固两阶段。疗效标准以M蛋白减少75％以上(浓度降至25g／L以下)或尿中凝溶蛋白排出量减少90％以上(24h尿凝溶蛋白排出量减少到小于0．2g)即认为治疗显著有效。
（1）初治病例可先选用MP方案。如果MP无效或缓解后又复发者，应作为难治性病例，可使用VAD或M２方案。（2）维持治疗采用MP、M2或多种药物联合方案如VMCP(长春新碱、马法仑、环磷酰胺及泼尼松)、VBAP(长春新碱、卡氮芥、阿霉素、泼尼松)等用于维持治疗，但无一方案能取得长期缓解的效果。
2.干扰素体外试验证实干扰素有抑制骨髓瘤细胞集落生成。与MP方案合并应用，不仅提高初治者显著有效率而且尚可延长中数存活期，效果比单独用MP或M为好。此外干扰素也可用于化疗后维持治疗，可延长缓解期和存活期。对晚期或难治性病例，干扰素很难奏效。副反应有发热、恶心、厌食，嗜睡及骨髓抑制。用药后反应严重，或持续治疗8周无效，应考虑停药。
3.骨髓移植
化疗及干扰素均不能治愈。多采用大剂量马法仑和分次全身放射治疗。待化疗取得显著疗效后再行移植，效果较好，与性别、年龄无显著影响。为了减少移植物抗宿主病发生率，故应严格选择病例和供髓者。

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恶性组织细胞病
恶性组织细胞病(简称恶组)是组织细胞及其前身细胞异常增生的恶性疾病，主要累及淋巴和造血器官。临床有高热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭。
（一）病理异常组织细胞浸润是本病的基本特点，累及范围广泛，除常见肝、脾、骨髓、淋巴结等处也可侵及非造血组织，如肺、皮肤、肾脏、消化道粘膜下肌层及浆膜层。恶组的主要病理改变为异型组织细胞呈斑片状浸润，有时也可形成粟粒、肉芽肿样或结节状改变，一般不形成肿块也无所谓原发或转移病灶，与实体瘤有明显区别。在上述器官不一定每个都被累及，如有病变存在，其分布也不均匀。
（二）临床表现发热为首见及常见症状。多数为不规则高热，少数为低热或中度发热。发热常持续不退，并随病程进展而升高，可伴畏寒甚至寒颤。
1.造血器官受累的表现有由全血细胞减少而引起的贫血，感染和出血症状。肝、脾和淋巴结因组织细胞浸润而逐渐肿大。肿大程度以脾为显著，一般达肋缘下 3～5cm，其质地由中至硬，可有触痛，偶有隐痛。肝肿大质软至中，最大达肋下3～5cm。淋巴结多为黄豆至蚕豆大小，以颈及腋下最常见，少数表现腹块。病程后期出现黄疸，主要与肝损害有关，少数系肝门淋巴结压迫胆总管所致。
2.非造血器官受累的表现肺部病变很多见，患者有咳嗽、咯血并可出现呼吸衰竭，X胸片示有片状模糊阴影。浆膜腔积液也为常见表现，半数患者尸解中有胸水及心包腔积液，临床均被误诊。浆膜腔积液系由有关脏器及浆膜浸润外，低蛋白血症也可能是原因之一。
其他如脑部受累，临床可出现脑膜炎、失眠、截瘫、尿崩症及眼球突出。鼻咽部可见肉芽肿，可因新生物而致呼吸困难。心脏间质累及时，心电图有心肌损害和 (或)心律失常表现。胃肠道器官有大量恶组细胞浸润可引起腹痛、腹泻、上消化道出血，以及类似肠炎、肠结核、部分肠梗阻甚至肠穿孔的症状。
(三)实验室检查
1.周围血象大多呈全血细胞减少。早期即有贫血，多为中度，血红蛋白也有低至12g／L者。血片中可半数以上白细胞计数少于4×109／L。血片边缘和末梢可见异型组织细胞。当大量异组在周围血中出现，白细胞数可升至10×109／L以上，称白血性恶性组织细胞病。
2.骨髓象多数增生活跃，增生度与异组浸润度有关。增生差者示病情已严重。多数病例骨髓中找到数量不等散在或成堆的异形细胞。异组分类尚不统一，一般分为以下三型：①异形组织细胞：细胞体积较大，畸形。胞浆比一般原始细胞为丰富，并有空泡。核不规则，有时呈分叶状，偶有双核，核仁隐显不一，有时较大；②多核巨组织细胞：大小似巨核细胞，外形不规则，通常含核3～6个，彼此贴近或呈分叶状，核仁清晰；③吞噬型组织细胞：其形态与正常巨噬细胞类同，浆内常吞噬大量血细胞，包括幼红细胞、成熟红细胞碎片、血小板，偶有少数中幼粒细胞。异形组织细胞和(或)多核巨细胞对恶组有诊断意义。吞噬型组织细胞在其他疾病也可出现，因此缺乏特异性诊断价值。
3.超微结构恶组细胞具有不规则短索状的粗面内质网，线粒体小，具有各种不同类型的颗粒。借助电镜易与其他组织细胞相区别。
(四)诊断和鉴别诊断对不明原因的长期发热而不能以感染性疾病解释者，尤其是伴有全血细胞减少和肝、脾、淋巴结肿大，当考虑本病的可能性；结合血象、骨髓象或淋巴结活检中找到大量异形或多核巨组织细胞，可以确立诊断。
感染性疾病如伤寒、粟粒性结核、病毒性肝炎等，寄生虫病如疟疾、弓形体病等，结缔组织病以及疫苗接种反应等，骨髓中均可见到较多组织细胞，称为反应性组织细胞增多症。反应性增生呈良性过程，所见组织细胞多数正常，仅少数略有变形，个别细胞可类似恶组细胞，但形态大小较为一致，不能发现多核巨细胞。病因去除或原发病治愈，组织细胞增生也见消退。中性粒细胞碱性磷酸酶活性大多增高或正常。
恶组尚须与急性白血病、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血及骨髓癌肿转移相区别。骨髓细胞形态学及淋巴结活检可用以鉴别诊断。
（五）治疗
1.环磷酰胺每日剂量为100～400mg注射或口服，总量可达8～12g。临床症状改善后每日减为50～150mg。
缓解标准为一般症状改善，肝、脾及淋巴结缩小，骨髓象及血象中异常组织细胞消失。
2.联合化疗曾用COPP方案，但大多复发较快，中位数存活期约9个月。推荐CAOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)并吞3个疗程间加用博来霉素4mg／m2静脉注射。
骨髓增生性疾病
骨髓增生性疾病(myloproliferative disorders)是某一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖所引起的一组疾病统称。临床见有一种或多种血细胞质和量的异常，脾肿大、出血倾向以及血栓形成。
本组疾病主要有以下几种：①以红细胞增生为主：真性红细胞增多症(polycythemiavera)；②以巨核细胞系增生为主：原发性血小板增多症 (primary thrombaythemia)等；⑧以原纤维细胞及造骨细胞增生为主：原发性骨髓纤维化症(primary myelofibrosi)、骨硬化症等。
本组疾病的共同特点是：①病变发生在多能干细胞，但原纤维细胞的来源尚未阐明，可能是骨髓干细胞异常增殖的一种继发性反应；②各症常伴有一种和两种其他细胞的增生，如真性红细胞增多症可伴有粒细胞和血小板增生；③各症之间可以转化，有时还可见到过渡型，例如真性红细胞增多症可转变为骨髓纤维化症；④细胞增生也可发生于脾、肝、淋巴结等髓外组织。

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真性红细胞增多症
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真性红细胞增多症是一种克隆性以红细胞增多为主的一种慢性骨髓增生性疾病，血总容量绝对增多；血液粘滞度增高，临床特征有皮肤红紫、肝脾肿大及血管性与神经性症状。
(一)临床表现患者多为中年或老年，男性多于女性。起病缓慢，可在病变若干年后才出现症状。有的在偶然查血时才被发现。临床表现的主要病理生理基础是血 (红细胞)总容量增多，血液粘滞度增高，导致全身各脏器血流缓慢和组织缺血。早期可出现头痛、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经官能症症状。以后有肢端麻木与刺痛、多汗、视力障碍、皮肤瘙痒及消化性溃疡症状。本病嗜碱粒细胞也增多，嗜碱颗粒富有组胺，大量释放刺激胃腺壁细胞，可导致消化性溃疡，刺激皮肤有明显瘙痒症。由于血管充血，内膜损伤，以及血小板第3因子减少、血块回缩不良等原因，可有出血倾向。在血管性症状方面，约半数病例有高血压。 Gaisbock综合征指本症合并高血压而脾不大。当血流显著缓慢尤其伴有血小板增多时，可有血栓形成、梗塞或静脉炎。血栓形成最常见于四肢、脑及冠状血管。严重的神经系统表现有瘫痪等脑血管损伤引起的症状。
（二）实验室检查
1.血液血液色深而稠，粘滞性约正常的5～8倍。同位素测定血总容量增多，其中主要为红细胞容量增加(男＞36mL／kg，女＞32mL／kg，51Cr 标记红细胞法)而血浆容量正常，红细胞计数大多为6～10×1012／L，血红蛋白可高达170～240g／L。小细胞低色素性红细胞增多(由于缺铁)。网织红细胞计数大多正常。偶尔血中可有少数幼红细胞。约3／4患者有白细胞增多，大多在10～30×109／L，个别可高达50×109／L，核象左移，常有1％～2％中幼及晚幼粒细胞可见。90．2％患者粒细胞碱性磷酸酶活性显著增高。2／5病例有血小板增多，大多为300～1000×109／L，有巨型和畸形。白细胞较血小板增高者多见。出凝血时间正常，血小板对ADP、肾上腺素和胶原的聚集反应异常。
2.骨髓各系造血细胞都显著增生，脂肪组织减少，巨核细胞增生常较明显。粒与幼红细胞比例常下降。铁染色显示贮存铁减少。
(三)鉴别诊断本症主要诊断标准有①红细胞容量增多；②血动脉血氧饱和度≥0.92；③脾肿大。如仅符合上述二项者则必须具备下列任何二条次要诊断指标： ①白细胞增多；②血小板增多；③中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高或④血清维生素B12增高(～666pmol／L)或未饱和维生素B12结合力增高(＞ 1628pmol／L)。
本病须与相对性和继发性红细胞增多症相鉴别。相对性红细胞增多症是因血浆容量减少，血液浓缩而红细胞量并不增多；发生于严重脱水、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退等。继发性红细胞增多症出现于慢性缺氧状态，例如高山居住、肺气肿和肺部疾患、紫绀性先天性心脏病、肺原性心脏病、慢性风湿性心瓣膜病以及氧亲和力增高的异常血红蛋白病等；也可因肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等，皮质醇增多症、各种肿瘤如肝癌、肺癌、小脑血管母细胞瘤、肾上腺样瘤、子宫平滑肌瘤等而引起。精神紧张或用肾上腺素后脾收缩所致的，称为应激性红细胞增多症，患者伴高血压而红细胞容量正常。
表5.1各类红细胞增多症的鉴别要点
（四）病程和并发症如无严重并发症，病程发展缓慢，病人可生存10～15年以上。病程进展可分为三期：①红细胞及血红蛋白增多期，可持续数年；②骨髓纤维化期，此期血象处于正常代偿阶段，通常在诊断后5～13年发生；③贫血期，有巨脾、髓样化生和全血细胞减少，大多在二三年内死亡，个别病例可演变为急性白血病。
并发症中以出血、血栓形成和栓塞最多见，常是主要死因。高尿酸血症可产生继发性痛风，肾结石及肾功能损害。C x?C h m/g-@
（五）治疗现有治疗目的是尽快使血容量及红细胞容量接近正常，抑制骨髓造血功能，从而缓解病情，减少并发症。
1.静脉放血可在较短时间内使血容量降至正常，症状减轻，减少出血及血栓形成机会。每隔2～3d放血200～400mL，直至红细胞数在6．0× 1012／L以下，红细胞压积在50％以下。放血一次可维持疗效1个月以上。本法简便，可先采用。较年轻患者，如无血栓并发症，可单独放血治疗。但放血后有引起红细胞及血小板反跳性增高的可能，反复放血又有加重缺铁倾向，宜加注意。
2.化学治疗
1）羟基脲系一种核糖核酸还原酶，对真性红细胞增多症有良好抑制作用，且无致白血病副反应，每日剂量为15～20mg／kg。如白细胞维持在3.5×1010／L，可长期间歇应用羟基脲。2）烷化剂有效率80％～85％。环磷酰胺及左旋苯胺酸氮芥(马法仑)作用较快，缓解期则以白消安及苯丁酸氮芥为长，疗效可持续半年左右。
3）三尖杉酯碱
3.α干扰素有抑制细胞增殖作用。
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4.放射性核素治疗

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原发性血小板增多症
原发性血小板增多症，也称出血性血小板增多症，为多能干细胞克隆性疾病；其特征为血小板显著增多，伴有出血及血栓形成，脾常肿大。
（一）临床表现起病缓慢，表现多不一致。轻者除疲劳、乏力外，无其他症状。偶尔发现血小板增多或脾大而被确诊。80％患者有出血或血栓形成，其中胃肠道及鼻出血较常见，皮肤、粘膜瘀点瘀斑则少见。有时因手术后出血不止而被发现。1／3患者有静脉或动脉血栓形成，多见于肢体，表现为手足发麻、紫绀、肿胀、趾溃疡及坏疸。颈内或其他内腔部位动脉也可发生血栓形成。静脉血栓形成有时发生在肝、脾、肠系膜、肾及门静脉。20％可有无症状脾栓塞，导致脾萎缩。一般肝脾都有轻至中度肿大。
（二）实验室检查
一、血液血小板多在1000～3000×109／L，涂片可见聚集成堆，大小不一，有巨型血小板，偶见巨核细胞碎片，血小板粘附性及二磷酸腺苷(ADP) 的聚集性都减低。血小板第3因子活性异常。白细胞增多，常在10～30×109／L之间。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。出血时间、凝血酶原消耗试验及血块回缩等可能不正常。
二、骨髓各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主，原及幼巨核细胞均增多，并有大量血小板形成。
（三）治疗
1.骨髓抑制药血小板在1000×109／L以上者，可用白消安(每日4～8mg)、环磷酰胺(每日100～200mg)、苯丙酸氮芥(每日4～8mg)、羟基脲(每日15μg／kg)均有一定疗效。
2.放射性核素。
3.干扰素对本症也有效，但停药后要复发。
4.血小板单采术(plateletpheresin)可迅速减少血小板量，改善症状，常用急性胃肠道出血的老年患者、分娩前、手术前准备以及当骨髓抑制性药物不能奏效时。
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5.抗栓治疗如有急性出血或可能发生血栓时，应立即静注氮芥或环磷酰胺，接着进行血小板分离术。若已有血栓形成，可用肝素。因血小板具有抗肝素作用，剂量宜稍大，但须谨慎观察，防止出血。阿司匹林等有对抗血小板自发凝集作用，可用以防止血栓形成。
原发性骨髓纤维化症
原发性骨髓纤维化症为病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血(或称髓样化生)，主要在脾，其次在肝、淋巴结等。典型临床表现为幼粒幼红细胞性贫血，骨髓常干抽，脾显著增大，以及不同程度的骨质硬化。
(一)发病机制细胞遗传学研究证实原始纤维组织并不来自骨髓干细胞。纤维组织增生同时与骨髓增殖过度活跃有关，因为它不仅见于骨髓，也见于肝脾等髓外造血灶的周围。当骨髓功能紊乱时，胶原纤维与巨核细胞及血小板相接触，导致血小板衍化的生长因子(PDGF)及转变生长因子B(TGE~B)的释放，后二者均可刺激原纤维细胞的分裂和增殖。由此说明骨髓纤维化同时伴有多量巨核细胞及其前期细胞的原由。现都认为肝、脾、淋巴结内髓样化生不是骨髓纤维化的代偿作用，而系骨髓增殖症的另一表现。
（二）临床表现多见于40岁以上，起病缓慢，开始多无症状或症状不典型，例如乏力、体重下降、食欲减退及左上腹疼痛等。偶然发现脾肿大而确诊。主要症状为贫血和由脾大而引起的压迫症状。此外可由代谢增高所致的低热、出汗、心动过速。少数有骨骼疼痛和出血。严重贫血和出血为本症晚期表现。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬变者。巨脾是本病特征，质多坚硬，表面光滑，并无触痛。轻至中等脾肿大约见于1／2～3／4病例。因肝及门静脉血栓形成，可导致门脉高压症。
（三）实验室和其他检查
1.血液贫血属正常细胞、正常色素型，外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，有畸形，常发现泪滴形或椭圆形细胞，有辅助诊断价值。网织红细胞通常在2％～5％之间，白细胞数增多或正常，但很少超过50×109／L以上，以成熟粒细胞为主，中幼及晚幼粒细胞可达10％~20％，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。贫血明显者可伴有白细胞减少，可见巨核细胞碎片和巨型血小板，血小板功能也不正常。粒细胞碱性磷酸酶活性约70％患者增高。
血尿酸增高，球蛋白也增多。细胞遗传学检查显示C组染色体(大多为第9号)有复制，无Ph染色体。
2.骨髓因骨质坚硬，多部位穿刺常告失败。疾病早期，骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒和巨核细胞，但后期显示再生低下，有时可获得局灶性增生象。骨髓活组织病理切片可显示非均匀一致的纤维组织增生。
3.脾穿刺除淋巴细胞外，幼粒、幼红及巨核三系细胞均增生，类似骨髓穿刺涂片，尤以巨核细胞增多最为明显。
4.肝穿刺与脾相似，有髓外造血象，特别在窦中有巨核及幼稚血细胞。
5.X线检查
（四）治疗
1.纠正贫血严重贫血可输红细胞，要求血细压积保持在25％以上。雄激素等可加速幼红细胞的成熟及释放，但改善贫血的效果不肯定。如合并溶血，可用较大剂量泼尼松，病情稳定后逐渐减量，用小剂量维持一阶段。
2.化学治疗当白细胞和血小板明显增多，有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时可用烷化剂治疗。一般采用小剂量白消安每日2～4mg口服，约3～4周后改用维持量。
3.脾切除指征有：①有脾或脾梗塞引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受；②无法控制的溶血症状；③并发食道静脉曲张破裂出血。切脾后有使肝迅速增大或血小板增多，加重血栓形成可能，因而对脾切除应权衡利弊，慎重考虑。
4.维生素D3维生素D3的活性代谢物是钙三醇，其前体是25二羟基胆钙化醇。该药有抑制巨核细胞增殖，并诱导髓细胞向单核及巨噬细胞转化作用。

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脾功能亢进
脾功能亢进(hypersplenism)是一种综合征，临床表现为脾肿大，一或多种血细胞减少而骨髓造血细胞则相应增生；脾切除后血象正常或接近正常，症状缓解。
（一）病因分为继发性和原发性二种，继发性脾功能常发生于下列情况：
1.感染性疾病急性有传染性单核细胞增多症及感染性心内膜炎，慢性如结核、布氏杆菌病、病毒性肝炎、血吸虫病、黑热病和疟疾等。
2.充血性脾大即门静脉高压，有肝内阻塞如门脉性肝硬化及肝外阻塞如门静脉或脾静脉血栓形成。
3.造血系统疾病遗传性球形细胞增多症、海洋性贫血、自身免疫溶血性贫血、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化症伴有髓样化生、淋巴瘤及慢性淋巴细胞白血病等。
4.类脂质沉积症戈谢病(Gaucherolisease)、尼曼～匹克病(Niemann～Pickodisease)等。
5.其他炎症性肉芽肿、系统性红斑狼疮、Felty综合征、结节病、脾动脉瘤及海绵状血管瘤等。
（二）发病机制有关脾功能亢进引起血细胞减少的机制，根据脾的生理功能，目前主要有以下两种学说：
1.过分阻留吞噬学说当脾有病理性肿大时，不但血小板而且其他血细胞也可能在脾索内过多阻留。全身血小板约50％～90％，红细胞可达38％被阻留在脾，导致周围血红细胞和血小板减少。由于脾内循环的特殊结构(兼有开放及闭锁循环两种)，阻留血细胞在迂曲的脾索内缓慢前进，与索内游离巨噬细胞密切接触。脾亢时由于单核巨噬细血极度增生活跃，上述脾的挖除及剔除作用均显著增强。所以衰老细胞，受抗体、氧化剂、金属离子影响的红细胞均更易于在脾内为巨噬细胞破坏或吞噬。加之脾内血流滞缓，酸度增高，葡萄糖降低，红细胞更易损伤而被破坏。过分阻留吞噬的学说是能成立的，但不能解释脾亢的全部发病机制。
2.体液(激素)学说脾可能产生某些体液因素，能抑制骨髓造血功能或加速血细胞的破坏。在免疫性血小板减少性紫癜和自体免疫溶血性贫血，脾能产生病理性抗体。在血栓性血小板减少性紫癜，脾切除后有时能使远处器官中的病变缓解愈合。切脾后病人对放射线治疗及化疗的抗力较强，可能是切脾后去除了体液因素的后果。但脾的体液(激素)学说尚缺乏有力佐证，有待进一步研究证明。
（三）诊断诊断的依据如下，其中以前三条最重要。
(1)脾肿大大部分的脾均肿大。对于肋下未触及脾者，脾区B型超声显像检查司供临床参考。如有条件可作放射性核素脾扫描，常用的有铬51红细胞或放射性胶体(99m锝、198m金及113m铟)静脉注射。脾肿大与脾功能亢进的程度并不一定成比例。
(2)血细胞减少红细胞、白细胞或血小板可以单一或同时减少，可逐渐缓慢发展，也可相对稳定几年。个别患者可有溶血依据。白细胞减少主要影响粒系细胞，但严重脾亢时各系白细胞都缺乏。血小板常中度减少。
(3)增生性骨髓象部分病例还可同时出现成熟障碍，也可因外周血细胞大量破坏，促使成熟细胞释放过多所造成的类似成熟障碍象。
(4)51铬标记血小板或红细胞注入体内，脾区体表51铬测定大于肝2～3倍，提示有血小板或红细胞在脾区内过度破坏或阻留。
(5)脾切除后可以使血细胞数接近或恢复正常。
（四）治疗对继发性脾功能亢进患者，首先应该治疗原发疾病，有时能使脾缩小，脾功能亢进减轻，甚至消失。若不能收效而原发疾病允许，可以考虑切脾。手术切除脾指征有以下各点：
1．脾肿大显著，造成明显压迫症状。
2．贫血严重，尤其是有溶血性贫血时。
3．相当程度的血小板减少及出血症状。若血小板正常或轻度减少，切脾后可发生血小板增多症，甚至有血栓形成，不宜切脾。
4．粒细胞极度减少并有反复感染史，仅限于少数病人。
切脾前应进行充分准备，如贫血严重者给予输血。血小板减少有出血者宜应用肾上腺皮质激素治疗。粒细胞减少者应积极防治感染。

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凝血功能障碍
凝血功能障碍性疾病(coagulation diaorders)是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。可分为遗传性和获得性两大类。遗传性凝血功能障碍一般是单一凝血因子缺乏，多在婴幼儿期即有出血症状，常有家族史。获得性凝血功能障碍较为常见，患者往往有多种凝血因子缺乏，多发生在成年，临床上除出血外尚伴有原发病的症状及体征。
血友病
血友病(hemophilia)是最常见的一组遗传性凝血因子缺乏症，可分为血友病甲(因子Ⅷ促凝成分即Ⅷ缺乏)及血友病乙(因子Ⅸ缺乏)两型。因子Ⅷ： C及因子Ⅸ的生物合成基因均位于X染色体，故称X链疾病，两者均为X染色体伴性隐性遗传，男性发病，女性传递。女性携带者虽有不同程度的因子Ⅷ：C或因子Ⅸ活性减低，但一般无出血症状。约1／3患者查无家族史，可能是家族中男性少或隔代遗传而被忽视，也可能是基因突变所致。
（一）临床表现主要表现为出血，以软组织、肌肉、负重关节出血为特征。通常自幼儿期即有出血倾向，轻型可在青少年甚至成年才被诊断。出血症状出现越早，病情越重。患者可表现为轻微外伤或手术后严重出血，往往在拔牙或小手术时出血不止。少数患者以此为首发症状。出血可持续数小时甚至数周。出血程度与血浆因子活性(浓度)相关。虽然正常止血所需的因子Ⅶ或Ⅸ的活性为25％，但有症状者其因子活性往往低于5％。临床上依据因子活性将血友病分为重型、中型、轻型及亚临床型。出血部位以四肢易受伤处最多见，可出现深部组织血肿,血肿大者可压迫附近的神经如：股神经、正中神经、尺神经引起疼痛及麻痹症状；压迫血管可发生坏疸。颈部、喉部软组织出血可因呼吸道阻塞而窒息。腹膜后、肠系膜出血可有腹痛。重症者可出现鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血、血尿，出血过多者可引起贫血。关节腔反复出血见于重症患者，多发生在轻微损伤后，亦可自发出血。可有局部肿胀、疼痛、压痛、急性症状持续3～5天，出血停止后约经数周积血逐渐吸收可不留痕迹。若日久不吸收可致滑膜炎，反复出血可致关节僵硬，最后导致永久性关节破坏、骨质疏松、关节活动受限、变形、附近肌肉萎缩，致成残疾。最常受累的关节在婴幼儿期为踝关节，儿童及成人为膝关节。
◇血友病甲、乙凝血因子缺乏与出血程度的关系
血友病甲和乙可在新生儿期发病，但大多在2岁时发病。前者出血程度的轻重与其血浆中的Ⅷ:C活性高低有关：活性为0～1%者为重型，患者自幼年起即有自发性出血、反复关节出血或深部组织(肌肉、内脏)出血，并常导致关节畸形；2%～5%者为中型，患者于轻微损伤后严重出血，自发性出血和关节出血较少见； 6%～20%者为轻型，患者于轻微损伤或手术后出血时间延长，但无自发性出血或关节出血；20%～50%为亚临床类型，仅于严重外伤或手术后有渗血现象。
血友病乙型的出血症状及轻重分型与血友甲相似，因子Ⅸ活性少于2%者为重型，很罕见；绝大多数患者为轻型。因此，本病的出血症状大多较轻。
（二）实验室检查
本病主要为内源性途径凝血障碍，故出血时间、血小板计数及形态、PT、TT、血管性血友病因子相关抗原(vWF：Ag)均正常。APTT延长，凝血活酶生成不良。鉴别两型可做凝血活酶生成时间纠正试验。测定Ⅷ∶C及因子Ⅸ活性(Ⅸ：C)，以估计其在血浆中的浓度。
（三）诊断
根据典型的临床表现和实验室的APTT、凝血活酶生成试验及纠正试验、凝血因子活性测定，血友病甲、乙的诊断和鉴别不难。但需与因子Ⅺ缺乏相鉴别，后者是常染色体不完全隐性遗传，男女均可患病，父母均可传递，临床出血症状较轻。依据凝血活酶生成不良，正常吸附血浆及正常血清均能纠正，以及血浆因子Ⅺ活性减低或消失可以鉴别。此外尚需与血管性血友病及循环中有抗凝物质存在(因子Ⅶ、Ⅸ抑制物)加以鉴别，后者出血症状与血友病相同，但无家族史及性别、年龄限制且凝血异常不能被少量正常血浆纠正。
（四）治疗
1.补充凝血因子对血友病的出血原则是补充所缺乏的凝血因子，使其血浆因子浓度提高到止血水平。一般可用新鲜血浆，严重出血必须外科手术，或心力衰竭者宜用抗血友病球蛋白浓缩剂、冷沉淀物或凝血酶原复合物浓缩剂(含因子Ⅸ、X、Ⅶ、Ⅱ)。
2.DDAVP是一种人工合成的抗利尿激素的同类物质，有抗利尿及动员体内贮存因子Ⅷ的作用，主要用于轻症血友病甲患者，临床常用0．3～0．5μg／kg加入生理盐水20～30mL内静脉注射，也可用高浓度1μg／kg作滴鼻用，每12小时一次即可。
3.抗纤溶剂能保护已形成的血凝块不溶解，可用于口腔伤口及拔牙时止血，抗纤溶剂往往与补充疗法并用，常用6—氨基己酸4~6g每日4次，日总量 20~25g，至拔牙术后72～96小时。也可用对氨甲苯酸(PAM BA)每次100~200mg加入葡萄糖液内静脉推注或滴注。止血环酸。应注意引起血尿，在尿道内形成小血凝块可致尿路阻塞的危险。
4.局部止血深部组织血肿和关节出血应避免活动，卧床休息，将患肢置舒服位置。反复出血者应注意置肢体于功能位置，局部用冰袋或绷带压迫、固定。出血停止，局部血肿消失后可适当活动。

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血管性血友病
血管性血友病(von willebrand disease，vWD)是一种遗传性出血性疾病，其临床特点为自幼即有出血倾向，出血时间延长、血小板粘附性减低，对瑞斯托霉素诱导的血小板凝集功能减弱或不凝集。血浆中von willebrand因子(vWF)缺乏或分子结构异常。
正常人血浆因子Ⅷ由低分子量的因子Ⅶ∶C和高分子量的vWF所组成蛋白复合物。本病患者的基本缺陷是vWF合成有障碍，因而出现血小板粘附性降低、血小板对瑞斯托霉素不发生凝集反应，半数以上患者Ⅷ：C也下降。目前认为vWF为血管内皮细胞产生，故推测本病的病变可能在内皮细胞。本病是常染色体显性遗传，个别亚型呈隐性遗传，男女均可罹病，双亲均可传递，也有双亲均无症状者。
（一）临床表现为出血，一般以皮肤粘膜出血为多见，有鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、月经过多，严重者可有胃肠道出血、血尿、外科手术后出血不止及产后大出血。关节及肌肉出血甚少见。出血症状最常发生于婴幼儿期，少数病人至成年后才出现出血症状，出血程度随年龄增长逐渐减轻。
本病最有意义的诊断依据为：出血时间延长、血小板粘附功能降低，瑞斯托霉素诱导的血小板凝集减低或不凝集，而对其他诱聚剂反应正常。血浆因子Ⅶ∶C和 vWF∶Ag浓度降低或vWF结构异常。若同时伴出血症状及家族史者有助於确诊。依据遗传方式、临床表现及实验室检查可将本病大体上分为三型：①I型：最常见，为常染色体显性遗传，主要表现为vWF量减少，vWF多聚体结构基本正常；②Ⅱ型：通常亦为常染色体显性遗传，vWF多聚体有结构及功能异常，本型又可分为ⅡA、ⅡB、ⅡC等亚型；③Ⅲ型为重型，常染色体隐性遗传，患者vWF抗原及活性均极低或缺如。本病须与血友病甲(因子Ⅶ：C减少而vWF：Ag 正常)、血小板无力症(血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa缺乏、血小板对多种诱导的聚集率降低)等相鉴别。
(二)治疗轻症患者可采取局部止血措施和(或)用DDAVP治疗，该药可促使因子Ⅶ释放入血循环，提高正常人或轻型病人血浆因子Ⅷ浓度。出血严重者应补充因子Ⅷ、新鲜血浆或全血；有条件可用冷沉淀物和新型vWF制剂，后者富含vWF，可用于所有遗传性vWD患者。反复月经过多者也可口服避孕药，抑制月经。因子Ⅶ浓缩制剂中缺少vWF多聚体，难能纠正本病的出血，故不作首选。本病禁用阿司匹林、潘生丁、保泰松及低分子右旋糖酐等影响血小板功能的药物。

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维生素K缺乏症
维生素K在凝血过程中起重要作用，缺乏时可引起维生素K依赖性凝血因子(凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ和X)缺乏，这些因子，需由维生素K参与，在肝合成，通过细胞膜释放至细胞外。严重缺乏时常出现自发性出血。
维生素K可分为K1(天然产物，来源于绿叶蔬菜)、K2(由寄生于小肠或结肠内的细菌合成)和K3(人工合成)。人体对维生素K的需要量每日约 1μg／kg，婴儿每日仅需1μg。维生素K在肠道吸收需要胆盐帮助，吸收后的维生素K在肝细胞微粒体环氧化酶作用下转化为活化的环氧化物(环氧化叶绿醌)，又在微粒体还原酶作用下还原为维生素K；此氧化还原过程有助于微粒体内羧基化酶将维生素K依赖因子前体中的谷氨酸转化为γ羧基谷氨酸，促使依赖维生素K凝血因子的生成。故当维生素K缺乏时将影响维生素K依赖因子的合成。
维生素K缺乏有三个主要原因：①食物摄入不足；②胆盐缺乏所致吸收不良见于完全阻塞性黄疸，胆道手术后引流或瘘管及长期口服抗生素使肠道细菌群受抑制等； ③口服与维生素K有拮抗作用的抗凝剂如：香豆素类可使环氧化叶绿醌积聚，不能还原为维生素K。或长期口服抗生素使肠道细菌群受抑制致维生素K合成减少。
临床常表现为皮肤瘀点、瘀斑、粘膜出血，程度一般较轻。此外，外伤、手术后渗血、血尿、月经过多及胃肠道出血亦常发生。未见深部组织出血及关节出血者。
实验室特点为PT延长，APTT延长，TT正常。因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性测定对确诊帮助较大。
治疗首先应解除引起维生素K缺乏的各种原因或治疗原发疾病，积极补充维生素K。但口服维生素K25～100mg吸收不佳。肌注可使严重维生素K缺乏者，产生血肿，故对有出血倾向者可缓慢静注维生素K10～15mg，如病因不能除去，可能需每月注射一次。
严重肝病所致的凝血异常
肝在凝血因子的合成及代谢中起重要作用，除组织因子和因子Ⅳ(Ca2+)外其它凝血因子几均在肝内合成。已知的有纤维蛋白原、凝血酶原，因子Ⅶ、X、Ⅸ、 V及部分因子Ⅷ等；因子Ⅺ、Ⅻ，Ⅷ合成部位尚未肯定，在严重肝病时大多数凝血因子在血浆水平有所下降。同时肝还可以合成纤溶酶原及纤溶酶原激活物的抑制物。产生抗凝血因子(抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S)。肝尚清除纤溶酶、活化的凝血因子及纤维蛋白(原)降解产物。当肝脏疾病时这些凝血物质尤其是维生素K 依赖性凝血因子及纤维蛋白原合成减少，清除功能障碍，抗凝血酶Ⅲ及纤溶酶原合成减少，严重肝病及肝功能衰竭时可发生DIC和原发性纤溶亢进；门脉高压、充血性脾大时，血小板减少等均可导致凝血异常。
临床表现除肝病的原有症状外，常有皮肤、粘膜出血如鼻衄、牙龈出血、瘀点、月经过多、严重者可有呕血及黑便。实验室检查PT、APTT、TT均可延长，可有血小板减少。进行性血小板减少，PT延长，纤维蛋白原降低和3P试验阳性，均提示并发DIC，需进一步检查。
治疗时应以治疗肝病为基础。出血明显，PT延长时可输新鲜血浆、全血或新鲜冷冻血浆及凝血酶原复合物制剂，以补充凝血因子。类肝素物质增多时可用鱼精蛋白硫酸盐中和治疗，当肝病合并DIC时，需按DIC处理，但肝素的应用需慎重。

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[B]弥散性血管内凝血（重要考点）[/B]
弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。急性型病势凶险，如不及时治疗，可危及生命。
（一）病因和发病机制诱发DIC的病因甚多，其中以感染性疾病最多见，其次是恶性肿瘤，严重创伤及病理产科。各种疾病促发DIC的机制不尽相同如肿瘤、创伤、病理产科等可释放类似组织因子的物质进入血循环。革兰阴性细菌内毒素可激活内源性凝血系统，除直接激活因子Ⅻ外，并可导致单核细胞及内皮细胞的组织因子活性表达，在这些细胞表面加速凝血反应。急性早幼粒细胞白血病大量白细胞溶酶体颗粒中释放促凝物质。DIC在大多数情况下往往是综合因素所致。DIC的发展过程可分为高凝血期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期。各期往往交叉进行。
表5-3弥散性血管内凝血常见致病因素及疾病
（二）临床表现DIC的临床表现依据原发病的病情、发病的缓急、症状轻重将DIC分为三型：①急性型：病情急剧凶险，通常在数小时至1～2d内发病，常有严重出血，血压下降甚至休克，往往因休克和大出血而在短期内死亡；②亚急性型：症状多在数天至数周内出现，可有静脉或动脉栓塞症状；③慢性型：较少见，起病缓慢，病程可达数月甚至数年，高凝血期较明显；出血不严重，可仅见瘀点或瘀斑。本型易与原发疾病症状混淆而被忽视。各型DIC临床表现的共同特点如下：
1. 出血是DIC最突出的症状，往往是突然发生的广泛、自发性出血，仅少数隐匿出现而出血不明显。出血程度不一，常为皮肤粘膜出血。伤口及注射部位渗血可呈大片瘀斑。严重者可有胃肠道、肺及泌尿道等内脏出血甚至颅内出血。分娩或产后流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝块。
2.栓塞微循环有广泛血小板和(或)纤维蛋白血栓形成，导致受累器官缺血、缺氧、功能障碍，甚至组织坏死。栓塞症状依栓塞部位、程度、持续时间而定。内脏栓塞最常见于肺、脑、肝、肾和胃肠道等，引起相应器官有关的症状和体征，如肺栓塞可有胸痛、呼吸困难、紫绀及咯血。脑栓塞引起头痛、偏瘫、瞳孔异常变化及意识障碍等。肾广泛栓塞可致肾功能损害出现腰痛、少尿、蛋白尿或无尿。胃肠道粘膜缺血、坏死可有呕血、黑便。皮肤栓塞可出现指、趾、鼻、颊及耳部紫绀甚至干性坏死。
3.微循环障碍主要见于急性型。由于血管闭塞，回心血量减少，心输出量降低，患者可在短期内出现低血压或休克。皮肤粘膜出现紫绀，并有少尿、尿闭、呼吸及循环衰竭等症状。DIC患者发生休克后因组织缺氧、酸中毒、血液淤滞等又可加重DIC的发展，形成恶性循环，甚至导致不可逆性休克。
4.微血管病性溶血血管内凝血使微血管腔变窄，腔内的纤维蛋白条索可使红细胞在通过时引起机械损伤和碎裂，甚至溶血。溶血一般较轻，早期常不易察觉。大量溶血时可出现黄疸。此时红细胞大量破坏，游离出红细胞素，后者具促凝作用又可加重DIC。
(三)诊断
1.临床表现有下列两项以上的临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；④抗凝治疗有效。
2.实验室检查诊断指标同时有下列三项以上异常者：①血小板＜100×109／L或进行性下降；②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g／L，或进行性下降；③3P试验阳性或FDP＞20mg／L；④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化；⑤周围血破碎红细胞＞2％。
纤溶酶原含量及活性降低，ATⅢ含量及活性降低，血浆因子ⅧC活性＜50％等都有助于较疑难病例的诊断。
（四）治疗
1.消除诱因，治疗原发病此乃终止DIC的根本措施，例如积极有效地控制感染、败血症，及时清除子宫内容物(残留胎盘、死胎等)，抗肿瘤化疗等。纠正引起DIC的诱因，如补充血容量，防治休克，改善缺氧状态，纠正酸中毒及电解质紊乱等。
2.肝素肝素治疗适应症：①病因不能及时除去者；②准备手术除去病因时为防止术中、术后促凝物进入血循环加重DIC，可短期应用；③准备补充凝血因子或用纤溶抑制剂应先用肝素；④慢性及亚急性DIC患者疗效较好，值得应用。但对出血倾向及出血性疾病如近期咯血、呕血、各种手术后大创面有出血者或以纤溶亢进为主者不宜用肝素。
肝素的用法和剂量：肝素剂量应根据DIC的临床类型及病期而定，宜个别化，以使部分凝血活酶时间(APTT)延长1.5～2倍为度。用药期间若APTT＞ 100s，有出血症状加重提示肝素过量，应立即停用或减量。疗程视病情而定，原则上只要有血管内凝血存在就必须继续用药。待原发病或诱因基本控制，临床症状明显改善，出血停止，血压稳定，血小板计数及纤维蛋白原含量有所回升，可逐渐减量以至停药。切不可骤停，以免复发。一般用药5～7天。
3.抗血小板药适用于轻型DIC或高度怀疑DIC而未肯定诊断或处于高凝状态的患者。常用双嘧达莫，剂量稍大，每日200～400mg可单独应用也可与低分子右旋糖酐合用，但不与肝素合用，以免加重出血。阿司匹林可用於慢性DIC。
4.补充凝血因子在应用肝素的同时如APTT时间已显著延长者可输新鲜全血或新鲜血浆以补充凝血因子。纤维蛋白原显著降低(＜1g／L)者可输纤维蛋白原浓缩剂，每次2～4g，使其浓度达1．5g／L以上。血小板显著减少者可输血小板悬液。
5.抗纤溶治疗抗纤溶药物在DIC早期忌用，只有当继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时才可与足量肝素同时应用。其作用是竞争性抑制纤溶酶原激活物，常用药有6氨基己酸(EACA)、氨甲苯酸(止血芳酸、PAMBA)和止血环酸或抑肽酶。
血栓性疾病
血栓形成(thrombosis)是指循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常血凝块的过程。生成的血凝块称为血栓，血栓从局部脱落随血流至前方血管内堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞。血栓性疾病可由先天性及获得性原因所致，其发病率及病死率远高于出血性疾病。
（一）病因和变病机制
血栓形成的病因较多，绝大多数病例是由复合因素引起，其中血管壁损伤，血小板被激活，凝血机制亢进，抗凝血功能减退，血流状态的变化等是血栓形成的基本因素。
1.血管壁的改变完整的血管壁里面覆有一层光滑的内皮细胞，其上覆盖着粘多糖、蛋白聚糖等物质具有抗血栓作用。不仅使血小板不能粘附于血管壁上，而且内皮细胞释放某些活性物质如花生四烯酸，经环氧化酶作用生成前列环素(PGI)，后者可刺激腺苷环化酶使环磷酸腺苷(cAMP)合成增加。从而抑制血小板聚集并使血管扩张。其作用与血小板膜花生四烯酸合成的TXA2相反，且两者保持动态平衡。当血管壁受损PGI合成明显减少，平衡破坏，有利于血小板在损伤部位聚集。
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2.血小板的作用当血管内皮损伤时血小板在局部发生粘附、聚集并放内源性ADP、5羟色胺、血小板4因子(PF4)、β血小板球蛋白(βTG)及血小板c颗粒膜蛋白等活性物质：促进血小板聚集和血管收缩，同时血小板膜的花生四烯酸转化为TXA2进一步使血小板聚集、血管收缩形成附壁的血小板血栓。血栓在血流中经过反复冲刷，破坏和重新形成，并可逐渐增大：使受累血管腔变窄乃至闭塞。当Ⅱ型高脂蛋白血症、心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病伴微血管质变时血小板板粘附性、聚集性和释放产物增加，促使血栓形成。
3.血流状态
4.高凝状态高凝状态是指血液凝固性增高，是一种病理状态，可能是血栓形成的主要病理基础和潜在危险因素之一。主要原因是血管内皮损伤，激活了内源性凝血途径、组织损伤或细胞破坏使组织因子进入血循环直接激活外源性凝血途径。高凝状态可见于恶性肿瘤、溶血性贫血、糖尿病、肝病、DIC、妊娠高血压综合征及口服避孕药等。抗凝因素如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S纤溶酶原等遗传性缺陷，以及异常纤维蛋白原血症均可形成血栓，临床称为易栓症。
（二）临床表现
血栓形成的主要病变是血管闭塞、血流受阻引起相关的血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死而产生相应组织、器官功能障碍的症状。根据血栓形成的部位、大小、速度及侧支循环建立的情况等，可有不同的临床表现。
1.静脉血栓形成较多见，通常出现于静脉、股静脉及髋静脉，可表现为下肢浮肿、疼痛、皮肤颜色改变。血栓脱落可随血流进入肺动脉，引起肺栓塞。
2.动脉血栓形成常见的有心肌缺血、梗塞、脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞及肢体动脉栓塞；表现为心绞痛、偏瘫、意识障碍、肢端疼痛及肢体缺血性坏死等。血栓脱落可随动脉血流进入较小的动脉内引起栓塞。常见于脑、脾、肾等器官。若栓塞发生在冠状动脉或脑动脉分支，常可危及生命。
3.微循环血栓形成常见的有DIC、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。
（三）治疗
血栓性疾病防治的目的在于改善高凝状态、再疏通或重建血流通路，以防止组织缺血、坏死。一般认为40岁以上，近期手术时间超过半小时，或既往有心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病微血管病变、妊娠高血压综合征及严重静脉曲张等均有较高血栓形成的危险性，这些患者手术后及长期卧床期间应采取预防血栓形成的措施，包括使用口服抗凝剂、小剂量肝素及抗血小板剂等。
抗血栓药物治疗包括抗血小板、抗凝及溶栓疗法。抗血小板剂及抗凝剂主要用作预防血栓形成。
1.肝素肝素是ATⅢ的辅因子，在血浆中肝素与AT～Ⅲ的6氨基酸残基结合成复合物对凝血酶和因子Xa有强烈的抑制作用。血栓病的肝素治疗常规剂量为 24小时20000～40000U持续静脉滴注。也有首次静脉推注5000U，以后每小时给1000U者，可使肝素在短时间内达有效治疗浓度。小剂量也可作为预防血栓形成，常用5000U每12小时一次皮下注射，可不必做实验监测。
2.口服抗凝剂，主要是香豆素类衍生物包括双香豆素、醋酸香豆素、华法林(苄丙酮香豆素、warfarin)，其主要作用是在肝脏微粒体内阻断维生素K环氧化物的还原作用，导致维生素K缺乏状态、抑制维生素K依赖因子的生物合成。其中以华法林应用最广，因华法林口服后约3～9小时血浓度最高，故首次剂量为 10～15mg以后每日5～10mg使PT延长为对照的1.5～2倍。至少维持用药1周，一般维持量为每日2~7．5mg。
3.抗血小板疗法临床上常用的抗血小板药有：①阿司匹林，使花生四烯酸不能转化为内过氧化物，小剂量可抑制TXA2形成，大剂量可同时抑制内皮细胞合成 PGI2，每日用量0．25~0．5g，可抑制TXA2而不影响PGI2的生成；②双嘧达莫：抑制血小板磷酸二酯酶，使cAMP增多，每日0．1～0． 2g。如与阿司匹林合用可提高疗效。③噻氯匹定(ticlopidine)通过抑制血小板膜上纤维蛋白原受体，从而抑制血小板聚集，每日口服250mg。 ④苯磺唑酮及苯磺保泰松，通过抑制环氧化酶活性，抑制血小板功能；⑤低分子右旋糖酐可防止血小板粘附于血管内皮细胞，并阻止血小板的聚集，所以对血小板功能有一定影响。.rH6O9o t2|
4.溶栓疗法主要是使纤溶酶原转化为纤溶酶，后者溶解血栓中已形成的纤维蛋白，较抗凝疗法更为直接而有效。最好在血栓形成后1～2天内使用，急性病例可用1～3天，多至1周，临床使用较多的溶栓药有以下三种：
1）尿激酶是肾和上皮细胞生成并由尿中提取，不具抗原性，与血栓中纤溶酶原有较大的亲和力，可直接裂解纤溶酶原的精氨酸560一缬氨酸561之间的肽链，使其转变为纤溶酶直接溶解纤维蛋白作用，尿激酶是目前常用的溶栓药物。
2）组织型纤溶酶原激活物(tPA)现已有重组的tPA(rtPA)供临床应用。
3）链激酶为非生理性物质，具抗原性，且用量大、副作用大、目前应用逐渐减少。
5.去纤维蛋白疗法
输血和输血反应
（一）输血适应症和禁忌症
1.适应症①急性失血当血容量减少20％时可发生体位性心动过速和血压降低，尤其是老年和儿童是输血的适应证，以补充容量和维持机体供氧需要；②全血细胞减少症，如再生障碍性贫血等、由于化疗、放疗引起骨髓抑制状态，可用全血，以补三系细胞缺乏；③体外循环和血液透析患者，体外循环可使血小板减少50％； ④严重的脓毒败血症、败血症；⑤一氧化碳和酚中毒等；⑥新生儿溶血病换血疗法，需用全血。
2.禁忌症①在不能配型的情况下，由于白细胞、血小板HLA不合，或对供血者血浆中某种成分过敏而发生反应者；②各种免疫性疾病，由于血浆中抗红细胞抗体或补体可损害红细胞而发生溶血反应者；⑧尿毒症，高钾血症及酸中毒患者，由于库存血液红细胞破坏致血浆中钾浓度升高，乳酸含量升高。
（二）输血反应和处理需严格掌握输血指征，预防输血反应的发生，并对输血反应作出准确的判断和积极有效的处理。
1.发热反应发热反应是输血常见表现。发生率各家报告不一，随着输血器具的塑料化和一次性使用，发热反应率有所下降。
(1)原因①致热原泛指能够引起发热的蛋白质、死菌和细菌产物等，细菌毒素是一种可溶性多糖类，随输血进入人体可引起发热；②由于多次输血而产生抗白细胞或抗血小板抗体，与受血者相应细胞抗原相结合被单核巨噬细胞吞噬，进行处理后再释放至外周血成为致热原；③配制血液保养液的化学品不纯，其杂质随输血进入体内；④还在继续使用老式输血用具者，应注意清洗粘着在输血管或采血器管壁上的血凝块等，避免成为致热原。_      
(2)临床表现发热反应常发生在输血后15～20min，或发生在输血后数小时呈现为迟发反应。起始寒战，其后发热，体温可高达38～41℃之间。伴随头痛、出汗、恶心、呕吐。皮肤发红，心跳、呼吸加快，约持续1～2h体温开始下降，数小时后恢复正常。全身麻醉状态下，较少出现发热反应。
(3)处理停止输血，密切观察，发热如与输血无关者方可继续输血。寒战期给予保暖，口服阿司匹林或给予抗组胺药物，必要时给异丙嗪或度冷丁25mg肌肉注射。并对输血用盐水、输血器具进行热源检查。
2.过敏反应过敏反应约占1％～3％。
(1)原因①受血者为过敏性体质，平素对多种物质如花粉、尘埃、海产品、蛋类、药物等过敏。当供血者体内有某种抗原，而受血者体内有IgE时即可与致敏的肥大细胞和嗜碱粒细胞紧密结合，并促其释放组胺、慢反应物质及嗜酸细胞趋化因子而出现过敏反应；②由于多次输血使受血者产生抗IgA抗体，主要是IgA缺陷患者；③多次输血可产生免疫球蛋白抗体，常见者为针对IgGFC段的GM抗体和针对免疫球蛋白轻链的InV抗体。
(2)临床表现荨麻疹为常见表现，颜面部血管神经性水肿、喉头痉挛、支气管哮喘可见。过敏性休克罕见。
(3)处理依据临床表现严重程度选择处理，可给抗组胺药，或肾上腺素(1：1000)0．5～1mL皮下注射，严重者给肾上腺皮质激素。对喉头水肿和过敏性休克应早期积极处理。
3.溶血反应是指输血后发生红细胞破坏者，以ABO血型不合溶血反应多见且较严重，Rh血型较轻。
(1)病因①免疫性溶血反应以血型不合输血多见，ABO血型抗体属IgM，易激活补体，使红细胞迅速在血管内破坏。一部分吸附了补体C3b致敏红细胞而被单核巨噬细胞吞噬；②Rh阴性人接受Rh阳性血后可产生抗体，以后接受Rh阳性血时可发生溶血。Rh抗体作用较弱，属IgG，溶血反应多在血管外发生； ③血液库存时间久，保存不当，运输途中红细胞发生机械损伤，或血液中混入低渗液体，使红细胞在体外发生非免疫性溶解。
(2)临床表现起病缓急与血型及输血量有关，ABO血型不合，输入50mL以下即可产生症状，输入200mL以上可发生严重溶血反应，甚至导致死亡。Rh 血型不合反应多出现在输血后1～2h，随着抗体效价升高亦可发生血管内、外溶血。轻型溶血出现发热，茶色尿或轻度黄疸，血红蛋白稍有下降。重者则出现寒战、发热、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困难，心律加快，血压下降，酱油色尿，甚至发生肾功能衰竭，患者有少尿、无尿。由于红细胞膜脂质促凝作用而并发DIC 时预后不良。
(3)处理①立即停止输血，进行溶血有关检查，特别是证实过量的游离血红蛋白，可采患者血3～5mL，离心后观察血清如为淡红色为溶血证据。并进行反复定型及抗人球蛋白试验，再次核对患者及血袋记录；②抢救工作要有组织、按计划进行。纠正休克、保护心、肾功能。尽早碱化尿液防止肾功能衰竭，给多巴胺、地塞米松、20％甘露醇、速尿。防止高钾血症和DIC等发生。
4.细菌污染输血反应
(1)病因①采血室空气严重污染；②输血袋、血液保养液或采血器具灭菌不严或污染；⑧供血者发生菌血症；④冰箱温度不恒定，以致温度过高。
(2)临床表现以革兰阴性杆菌多见，如大肠杆菌、副大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。亦可见链球菌、葡萄球菌及厌氧菌。临床表现严重程度决定血源污染程度和污染血源的菌种。严重杆菌污染血液，输入数毫升即可出现感染中毒性休克表现。患者急剧寒战、高热、烦躁、呼吸困难、恶心、呕吐、大汗、四肢冰冷、脉弱、血压下降。很快出现少尿、无尿以至肾功能衰竭。DIC亦是常见并发症，且指示预后不良。
(3)处理①立即停止输血，采患者血及供者血进行细菌培养，并做厌氧菌培养；②对患者进行抗感染，纠正休克处理。防止肾衰及DIC发生。抗生素要强，剂量要足，病原未明时按杆菌败血症选用抗生素。升压药尽可能少用强缩血管药。大剂量肾上腺皮质激素可以减轻中毒症状，并注意血容量和电解质平衡。
5.传播疾病供血者血液进入受血者体内的传染源较多，但主要是肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒、巨细胞病毒等。随着输血次数增多感染机会增加。血液病人输血后肝炎发生率较高，血友病发生艾滋病者较多。输血及血液制品引起肝炎的危险性分为：①高度危险，商品凝血因子浓缩剂；②中度危险，全血、血浆、冷沉淀剂、浓缩血小板、浓缩白细胞；③低度危险，冰冻红细胞、洗涤红细胞、少白细胞红细胞；④无危险，白蛋白、血浆蛋白、γ球蛋白。输入不同的肝炎病毒而发生不同的肝炎。甲肝主要由消化道传染，输血引起甲肝罕见，故输血引起肝炎中主要是乙肝、丙肝及丁肝。艾滋病传染途径中除接触传染外，以输入污染血液和制品，以及移植感染者器官是主要传播途径。巨细胞病毒感染的高危人群为早产、新生儿、婴儿、外科手术病人、器官移植受者，包括骨髓移植，血液病人如急性白血病，再生障碍性贫血易感性较高。疟疾高发区输血是一条重要的感染源，原虫在4℃血液中最少存活14天，多在输血1周后发病，输血后3个月无明显原因发热者需考虑疟疾之可能。

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[U][B]氧 气 吸 入 法 [/B] [/U] [/COLOR]
一、吸入适应征
血气分析检查是用氧的指标：当病员PaO攬2攭＜50mmHg（正常80－100mmHg，50mmHg为最低极限值）则应给予吸氧。
二、供氧方法
鼻导管法、面罩法、鼻塞法、氧气枕使用法、氧气帐使用法、氧气管道化装置
三、鼻导管给氧法
１、用物：氧气筒及氧压表全套装置、扳手一把
输氧盘内：治疗碗、小镊、纱布、8-12号导管、小杯内盛水、棉签、胶布、别针、弯盘、电筒、输氧单及笔。
２、操作：(1)操作前洗手，备好胶膏，检查氧气，筒内是否有氧气和有无漏气，并挂上标记。
(2)安装氧表：先打开总开关，使小量氧气流出，将气门处的灰尘吹净，随即关好，然后将表倾斜接在气门上，再用扳手旋紧。
(3)湿化瓶内盛冷水或蒸馏水1/3－1/2满。
(4)注意氧气开关方法（关流量表、开总开关、开流量表）。
(5)连接鼻导管，检查氧气是否通畅，全套装置是否漏气，关闭流量表，分开鼻导管。
将备齐用物和氧筒推至床旁，向病人作解释。
(7)先用电筒检查鼻腔，再用棉签沾水擦净鼻孔。
测量插管长度（8-10cm或鼻尖至耳垂2/3），将鼻导管尖端沾水，从鼻腔轻轻插入。
(9)如无呛咳现象，用胶膏固定于上唇或鼻翼及面颊部。
(10)视病情轻重调节流量，严重缺氧4-6升/分，中2-4升/分，轻1-2升/分。
(11)接鼻导管，并将输氧管用别针固定枕套上，记录给氧时间及流量，操作者签名。
(12)整理床单，清理用物。
(13)停用氧气时，带拔管盘（弯盘、纱布、棉签、松节油），先分离导管，关紧流量表，取下导管，关总开关，再开流量表，放出余气，关好备用，并记录停止供氧时间。

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[B]心脏电除颤术(非同步除颤) [/COLOR] [/B]

一、启动心电监护系统（方法同心电监护）确定是否室颤。
二、选择非同步状态，按下体外除颤键。
三、选择能量：按下“充电”按钮，即见“瓦.秒”表指针逐渐上升，待电表读数达到需要值（200-400瓦.秒），一般充250或300瓦（个人经验），放掉充电按钮。
四、术者站立于患者右侧，电击板上涂上导电糊或垫包以盐水浸湿的纱布。
五、右手电击板置于心尖部，左手电击板置于胸骨右缘第二肋间，同时按下去颤手柄上两只按键，即可放电、去颤。
六、放电后如室颤未除，可重复1－2次，一般不超过３次。

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[B]人工呼吸机使用法 [/COLOR] [/B]

一、目的
人工呼吸器是应用以机械装置建立压力差，从而产生肺泡通气的动力原理制成，也可以用来代替、控制或改变人体的自主呼吸运动。
二、呼吸器的类型
①简易呼吸器：由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、衔接器。
②宝压型呼吸器：将预定压的气流压入病人呼吸道，使预定压转为零压或负压，转为呼气。
③定容型呼吸器：将预定潮气量压入呼吸道，使其转为呼气。
④定时型呼吸器：吸气与呼气、呼气与吸气的转换，按预定时间转。
三、呼吸器与病人的联接
①面罩：适用于神志清醒、能合作并间断使用呼吸器的病人。
②气管内插管：适用于神志不清的病人，应用时间不超过48－72小时。
③气管套管：需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管切开，放置气管套管。
四、呼吸器的调节
①每分通气量：（每分钟出入呼吸道的气体量）＝潮气量×呼吸频率。
②肺泡通气量＝（潮气量－死腔）×呼吸频率：为每次通气量的2/3。
③死腔量＝存在于呼吸道内不起气体交换作用的气量，为每次通气量的1/3。
④正负压调节：一般常用压力为+12～+24cmH2o，一般不使用负压，但在肺泡过度膨胀及呼吸频率太快时适当运用-2～-4cmH2o负压。
⑤呼吸频率与呼吸时间比：呼吸频率成人一般为12-10次/分，小儿为25-30次/分，呼吸时间比为1:1.5～3。
五、呼吸器与自主呼吸的协调：呼吸器与病人自主呼吸的节律合拍协调，这是治疗成功必须注意的关键问题之一。
①对神志清醒的病人，在使用之前要解释，争取病人的合作。
②呼吸急促、躁动不安的，不能合作的，可先使用简易呼吸器，作过渡慢慢适应。
③少数患者用简易呼吸器仍不能合拍者，可先用药物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用药物：安定、吗啡。
六、呼吸器的使用范围
①呼吸突然停止或即将停止。
②在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50～60mmHg。
③严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。
七、加压人工呼吸法
㈠简易呼吸器加压人工呼吸法
用物：简易呼吸器、吸引器、氧气治疗盘内盛治疗碗、镊子（两把）、压舌板、吸痰导管。
操作步骤：
①病人平卧，解开衣扣及裤腰，脸侧向操作者，操作时应先以导管吸尽病人口腔及呼吸道之分泌物、呕吐物及其它异物。
②移枕至病人肩背下，操作者立于病人头顶侧，左手托起病人下颌，尽量使其头后仰。
③右手握住呼吸活瓣处，将面罩置于病人口鼻部，以固定带固定或以衔接管与气管相接，左手仍托住病人下颌，使其头部维持后仰位。
④右手挤压呼吸囊，继而放松，如此一挤、一松有节奏地反复进行，每分钟14～16次。
⑤如需给氧，将氧气接于呼吸囊入口处，以每分钟６升左右的流量给氧。
注意事项：
⑴辅助加压呼吸必须和病人自主呼吸同步。
⑵加压握力适当，一般15cmH攬2攭o为宜。
⑶挤压呼吸囊握力与节律要稳定，潮气量男性600ml，女性400ml。
㈡机械呼吸器加压人工呼吸法
用物：所需类型呼吸器，其它用物同简易呼吸法。
操作步骤：
①检查呼吸器各部件、衔接各部件及管道。
②根据病情调节各使用参数。
③打开动力电源，观察呼吸器运行，检查各衔接部件是否漏气，单向活瓣、开关是否灵活，观察潮气量及压力表指数。
④依据室温和通气量，调节雾化器温度。
⑤连接气管导管或套管施行呼吸器呼吸。
注意：
⑴使用过程中，随时注意各工作参数量是否正常。
⑵如病人有自主呼吸，观察是否与呼吸机同步。
⑶定期放出套囊内气体（气管插管或气管切开的套囊内），每４小时放一次，一次３～５分钟。
⑷避免将管道折叠或牵拉，防止脱出。
⑸使用完毕整理呼吸机。

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[B]洗 胃 术 [/COLOR] [/B]

一、目的
迅速排出毒物，以防止毒物的继续吸收。
二、常用洗胃液
１、微温开水或生理盐水：常用于毒物不明的急性中毒。
２、1:2000～1:5000高锰酸钾溶液：（1065、乐果、1059禁用）。
３、２％碳酸氢钠溶液：（敌百虫禁用）
三、洗胃法
１、口服催吐法；２、胃管洗胃法。
四、漏斗洗胃法操作程序
㈠准备用物：治疗盘内备漏斗洗胃管、镊子、纱布、橡胶围裙、石腊油、棉签、弯盘、大小罐内盛洗胃液、盛水桶，必要时备压舌板、开口器、橡胶单、毛巾。
㈡操作方法：
⒈备齐用物，向病人作解释。
⒉患者取坐位或半坐位，严重时左侧卧位，取橡胶围裙围于胸前，如有假牙则应取下，盛于水中放于床下，弯盘置于口角处，橡胶单铺在床上。
⒊胃管前端涂石腊油放入治疗盘移至颌下，测出所需长度（前额、发际至剑突下14～15cm）做好标记。
⒋洗净鼻腔，左手用纱布捏胃管，右手用镊子包裹5～6cm处，自鼻腔缓缓插入，当胃管插入10～15cm，嘱作吞咽动作，以利于送入胃内，如有恶心，嘱其张口，减轻后再插，若出现紫绀、呛咳、以及呼吸急促，则说明误入气管，应取出重插，昏迷者因吞咽、咳嗽反射消失，插入会厌部应抬高头部，加大咽部通道弧度，利于插入，插入44～55cm处即可。
⒌判断胃管是否在胃内（方法：Ａ、抽胃液，Ｂ、末端放入水碗中，看有无气泡溢出，Ｃ、注入空气，同时将听诊器放在剑突下胃区听诊，如可听到气流进入的“吐噜声”，则证明胃管确在胃内），将漏斗放至低于胃部处，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，必要时留取标志。
⒍举漏斗高过头30～50cm，灌洗液小儿100-150ml/次，成人300-500ml/次，将漏斗降低并倒置于污水桶（低于胃水平），如此反复灌洗至澄清为止。
⒎洗毕后折胃管，迅速拔出。
⒏清理用物。
五、电动吸引器洗胃法
⒈－⒌同漏斗洗胃法。
⒍以下按机器操作程序进行。

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[B]气 管 插 管 术 [/COLOR] [/B]

一、目的
可减少解剖死腔，便于消除呼吸道内分泌物
二、用物
治疗碗内盛喉钳、气管导管、管芯、接管、牙垫、５ml注射器、弹簧夹、宽胶布、导管２根（给氧、吸痰用）。
导管：成年男性38－40号，女性：34－36号，小儿：18号
三、操作步骤
１、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣。
２、操作者立于病人头顶侧，左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，右手握喉钳的镜柄，将钳片从口腔右侧伸入、渐进、渐移向中线，把舌体推向左侧，暴露悬臃垂。
３、镜片沿舌根再深入，同时提起镜柄，暴露会厌的上缘，镜片顶端伸至会厌，将其挑起暴露声门。
４、改用左手握镜柄，固定镜片位置，右手持气管导管，由口腔右侧伸入，导管斜面开口对准声门，当斜面开口已进入声门时，技出管芯，稍向左或右转向，把导管推入气管达一定深度，成人一般推进到声门下3－4cm，小儿酌减，切忌过深，插管深度即门齿至管端深度，约需长至耳垂，再加2cm为准。
５、放入牙垫，退出喉钳，试听二肺呼吸音，以确定导管是否已插入气管，调好导管位置，以胶膏将导管及牙垫一起固定于病人的面颊旁。
６、向气管导管套囊中注入适量空气(3－5ml)，使导管与气管壁密闭，插管完毕，即接上呼吸器街加压人工呼吸。
四、注意事项
１、行气管插管前要充分给氧，以防插管时突然呼吸停止，加重缺氧。
２、使用喉钳用力不能太猛，插入不能太深，否则会厌顶端可损伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发生。
３、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积过多。
４、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。
５、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过48-72h，如需继续使用呼吸器者，应行气管切开。
６、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸泡于消毒溶液内，经消毒处理后取出擦于备用。

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[B]气 管 切 开 术 [/B] [/COLOR]

一、术前准备
１、用物准备：①气管切开包、气管管套２套、手套２双，1%普鲁卡因备皮及消毒皮肤用物、无菌生理盐水；②氧气、电吸引器；③无菌治疗盘：内盛治疗碗２个、吸痰导管数根、干棉球、纱布数块。
２、病人准备：气管切开术都在紧张情况下施行，故一般病人不可能做术前准备，如条件许可，按常规术前准备。
３、术中配合：①助病人仰卧、肩下垫枕、头部保持正位、勿使颈部偏斜，若病人不能仰卧，可采取坐位；②打开气管切开包，准备手术；③气管切开后，协助吸引气管内分泌物必要时留标本；④清理用物。
二、术后护理
１、气管切开后注意呼吸困难有无改善，外套管、内套管有无按好，有无皮下气肿及伤口渗血。
２、给半流质饮食，特别注意防止流入气管，保持呼吸道通畅，及时吸痰，严格无菌操作，注意气道湿化，稀释痰液以防感染。
３、每２小时将套囊放气一次，每次5-10分钟，以防压迫过久，而致组织坏死，放气前吸净口腔分泌物，以免流入气管内及下呼吸道，造成感染或窒息。
４、密切观察病情变化、呼吸变化，如病人突然烦燥、呼吸困难、缺氧，用棉花少许放在套管口观察，如无纤维漂动，提示有脱落阻塞现象，应迅速查细原因，采取措施。
５、禁用吗啡、可待因等麻醉性药物。