【公告】德国脊柱临床和科研年会

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5、脾脏的超声检查
（1）正常声像图
脾的膈面呈弧形结构，光滑而整齐，脏面略凹陷，可见脾门切迹，回声较强。脾实质回声非常均匀，回声强度稍低于或接近肝脏，比肾皮质的回声略高。正常脾厚度小于4CM。
（2）脾脏肿大的超声表现
具有下列条件之一者为脾肿大。男、女性脾厚度分别超过4CM和3.8CM，同时脾脏下缘超过肋缘线。长径超过8CM。脾脏上下端径大于10.5CM。

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6、肾脏的超声检查
（1）正常声像图
正常时，有明亮的肾轮廓线。肾皮质为低回声区，仅有少量较淡的散在细光点。肾锥体为三角形的暗区、内部回声少，在集合系统周围排列成放射状，可见到3到5个或7到8个不等到。肾的中部是集合系统回声，表现为密集的明亮光点，为肾盂的回声，还有肾窦内脂肪回声的组合。正常时，集合系光点占肾宽度的1/2到2/3。
（2）病理声象图
肾盂积水
声像图特点：主要改变为中心集合系统光点分离，中间出现无回声暗区，其宽度在8MM以上。中度肾盂积水时，肾盂无回声区呈椭圆形、长条形或菱形。巨大肾盂积水时，仅见大片暗区伴有分隔光带，肾实质变薄。
肾囊肿
声像图特点：肾内可见边缘整齐的圆形无回声区。边缘清晰，光滑、整齐。囊壁后方回声增强。囊肿可单发，也可多发。
多囊肾
声像图特点：肾外形普遍增大，肾内可见多个圆形无回声区，大小不等到，边缘整齐。
肾肿瘤
错构瘤为良性肿瘤。声像图上可风许多分布均匀的强回声团，边界清晰。
肾癌声像图一般是实性均质暗区，在其中可见散在细小光点，分布均匀。肿物边界不如囊肿清晰，内部回声比正常肾实质回声强。有时肾实质内出现不均质暗区，是由于出血所致。
肾结石
直径0.5CM以上的结石出现强回声光团或光点，其后方伴有声影。肾结石常伴有肾盂积水。

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7、膀胱的超声检查
（1）检查前准备
查前多饮水，禁排尿使膀胱充盈，粘膜伸展，易于发现病变。
（2）正常声像图
正常膀胱充盈时，男性膀胱横切面为圆形或椭圆形，纵切面略呈三角形，膀胱后壁向后突出。妇性膀胱由于其后方有子宫存在，其后面略有凹陷。正常膀胱内壁光滑，完整且整齐。
（3）病理声像图
膀胱肿瘤
膀胱肿瘤中，移行上皮乳头状癌最常见，占90%。
声像图特点：膀胱肿瘤声像图在肿瘤部呈明亮的光点和光团，透声较好，一般在肿瘤的深部无声影。对膀胱肿瘤的分期，主要观察肿瘤附着部膀胱壁的光带是否连续和完整。当肿瘤侵及肌层时。膀胱壁光带零乱不整齐。海藻样、菜花样及有蒂肿瘤一般分期较低，乳头状、广基底肿瘤分期较高。
膀胱结石
声像图特点：膀胱腔内出现强回声光才伴有声影，改变体位时，可见结石活动。
膀胱憩室
声像图特点：在膀胱的侧面、后面或上方可见另一囊性暗区，表面光滑，排尿后缩小或消失。

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8、前列腺的超声检查
（1）正常声像图
正常前列腺约4×3×2CM大小。其横断面是对称的粟子形；纵断面为卵圆形，上大下小。前开腺包膜回声为平整的连续线，腺体内为分布均匀的细小光点。图像中心可见到来自尿道的明亮光点。
（2）病声像图理
前列腺肥大
声像图上只表现为前列腺增大。
前列腺癌
声像图上，前列腺增大，内部光点分布不均，且出现形态不规则的明亮光点或光团，包膜线不连续。
慢性前列腺炎
声像图上，前列腺形态不增大，但可见不规则明亮光点。

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9、妇科的超声检查
（1）检查前准备
查前多饮水，不排尿，使膀胱充分充盈，以便很好显示子宫与附件。
（2）子宫及附件正常声像图
纵切面子宫位于膀胱后方。子宫前后略扁，呈倒置梨状结构，锥尖向下。子宫体为实质性均质结构，轮廓线光滑，内部为均匀细光点，有时可显示反射较强的宫腔光带。成年妇女子宫长径约7～8CM，宽约4～5CM，宫壁厚2～3CM。在子宫下方可见2.5～3CM的子宫颈。正常卵巢约2.5×2×1CM大小，为实质性图象，内部回声暗淡，均匀细光点。
（3）病理声像图
子宫肌瘤
声像图上，子宫增大，肌壁内出现分布均匀、细小、散在的低回声团块，与正常子宫平滑肌之间分界清楚。子宫肌瘤分浆膜下、壁间与粘膜下三种。
子宫体癌
声像图上，子宫体积增大，可见实性，不均质性，分布不均的光团。当癌肿坏死，出血时，病变部位出现列回声区。子宫体癌无包膜，故与周围正常组织界限不清。
绒毛膜上皮癌
声像图上，子宫增大，形态不规则、向外呈结节状突出，为低回声。宫体内部出现不规则光点，光团。同时有双侧卵巢黄素囊肿的液性暗区。当癌肿有坏死、出血时，在子宫内构成散在的液性暗区。
卵巢囊肿
声像图上可见圆形或椭圆形的无回声暗区，囊壁薄，光滑清楚。
卵巢浆液性囊腺癌
声像图上可见囊性无回声区，内散在有浮动光点，囊壁乳头状突起明显。
卵巢粘液性囊腺瘤
声像图上可见椭圆形液性暗区，体积较大，可有散在光点。常为单侧性多房结构，囊壁光滑而厚，囊间隔呈光滑而薄的长带，房腔大小不一。
卵巢粘液性囊腺癌
声像图上囊腔多，囊间隔光带增厚，但暗区界面不清晰。当癌肿出血、坏死时，囊液为血性，所以在暗区内出现散在的光点，常有腹水。
卵巢良性实质性肿瘤
声像图上，轮廓清楚，内部可见散在、均匀细小的光点。
卵巢恶性实质性肿瘤
声像图上，轮廓、边缘不规则，壁厚，内部回声强弱不一呈不整齐、分布杂乱的光点和光团。当癌肿出血、坏死时，局部形成无回声暗区。

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10、产科的超声检查
（1）正常妊娠        
早期妊娠声像图
宫区内可见圆形或椭圆形光环，其间为无回声暗区。这是羊膜囊的回声。妊娠囊最早在孕第五周出现，其间如豆芽状的光点为胚芽。第六周末，妊娠囊内胚芽中可见有节律的跳动，为原始心管的跳动。第12周时羊膜囊充满全部子宫腔。早期胎盘为半月形光点，附着于妊娠囊的一侧壁上。
中期妊娠声像图
孕12周出现胎头，呈圆形光环，12周后胎头圆形光环中央可见条状光带为脑中线回声。以后中线光带丙侧可见对称的两条光带，是侧脑室回声。以后胎儿躯干逐渐显示，如脊柱、胸腹及四肢。
晚期妊娠声像图
羊水液暗区相对缩小，胎儿各部结构更加清楚。自胎头光环的一侧外缘与脑中线垂直测量至另一侧外缘的长度称双顶径（BPD），胎儿双顶径随妊娠周数增加面增大，产时可达9.5CM。
（2）产科疾病声像图
异位妊娠
声像图特点：子宫略增大，无妊娠囊。盆腔可发现边界模糊、不整齐的光团，紧贴在子宫的边缘或子宫直肠窝的底部，大小约3～8MM。伴有腹腔出血时，可见暗区。
前置胎盘
声像图特点：
中央型：胎盘光点分布在子宫峡部以下的前壁和后壁，子宫内口全部被胎盘所覆盖。
部分型：胎盘回声覆盖子宫内口的一部分。
边缘型：胎盘的边缘部分刚达子宫内口。
低位胎盘：胎盘的边缘部分尚未达子宫内口，但甚接近。
胎盘早期剥离
声像图上，胎盘回声与子宫壁回声间出现无回声区。
羊水过多
声像图上，子宫大于实际孕周数，宫区的暗区宽度增加，最大宽度超过10CM以上。正常羊水暗区宽度为4～6CM。

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第一篇       生物大分子的结构与功能
                           
　　　　　　　　　第一章  氨基酸和蛋白质

　　一、组成蛋白质的20种氨基酸的分类
　　１、非极性氨基酸
　　包括：甘氨酸、丙氨酸、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、脯氨酸
　　２、极性氨基酸
　　极性中性氨基酸：色氨酸、酪氨酸、丝氨酸、半胱氨酸、蛋氨酸、天冬酰胺、谷氨酰胺、苏氨酸
　　酸性氨基酸：天冬氨酸、谷氨酸
　　碱性氨基酸：赖氨酸、精氨酸、组氨酸　
　　其中：属于芳香族氨基酸的是：色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸　
　　　　　属于亚氨基酸的是：脯氨酸
　　　　　含硫氨基酸包括：半胱氨酸、蛋氨酸
　　注意：在识记时可以只记第一个字，如碱性氨基酸包括：赖精组

　　二、氨基酸的理化性质
　　１、两性解离及等电点
　　氨基酸分子中有游离的氨基和游离的羧基，能与酸或碱类物质结合成盐，故它是一种两性电解质。在某一ＰＨ的溶液中，氨基酸解离成阳离子和阴离子的趋势及程度相等，成为兼性离子，呈电中性，此时溶液的ＰＨ称为该氨基酸的等电点。
　　２、氨基酸的紫外吸收性质
　　芳香族氨基酸在280nm波长附近有最大的紫外吸收峰，由于大多数蛋白质含有这些氨基酸残基，氨基酸残基数与蛋白质含量成正比，故通过对280nm波长的紫外吸光度的测量可对蛋白质溶液进行定量分析。
　　３、茚三酮反应　
　　氨基酸的氨基与茚三酮水合物反应可生成蓝紫色化合物，此化合物最大吸收峰在570nm波长处。由于此吸收峰值的大小与氨基酸释放出的氨量成正比，因此可作为氨基酸定量分析方法。

　　三、肽
　　两分子氨基酸可借一分子所含的氨基与另一分子所带的羧基脱去１分子水缩合成最简单的二肽。二肽中游离的氨基和羧基继续借脱水作用缩合连成多肽。10个以内氨基酸连接而成多肽称为寡肽；39个氨基酸残基组成的促肾上腺皮质激素称为多肽；51个氨基酸残基组成的胰岛素归为蛋白质。
　　多肽连中的自由氨基末端称为Ｎ端，自由羧基末端称为Ｃ端，命名从Ｎ端指向Ｃ端。
　　人体内存在许多具有生物活性的肽，重要的有：
　　谷胱甘肽（GSH）：是由谷、半胱和甘氨酸组成的三肽。半胱氨酸的巯基是该化合物的主要功能基团。GSH的巯基具有还原性，可作为体内重要的还原剂保护体内蛋白质或酶分子中巯基免被氧化，使蛋白质或酶处于活性状态。

　　四、蛋白质的分子结构
　　１、蛋白质的一级结构：即蛋白质分子中氨基酸的排列顺序。
　　主要化学键：肽键，有些蛋白质还包含二硫键。
　　２、蛋白质的高级结构：包括二级、三级、四级结构。　　
　　１）蛋白质的二级结构：指蛋白质分子中某一段肽链的局部空间结构，也就是该段肽链骨架原子的相对空间位置，并不涉及氨基酸残基侧链的构象。二级结构以一级结构为基础，多为短距离效应。可分为：
　　α-螺旋：多肽链主链围绕中心轴呈有规律地螺旋式上升，顺时钟走向，即右手螺旋，每隔3.6个氨基酸残基上升一圈，螺距为0.540nm。α-螺旋的每个肽键的Ｎ-Ｈ和第四个肽键的羧基氧形成氢键，氢键的方向与螺旋长轴基本平形。
　　β-折叠：多肽链充分伸展，各肽键平面折叠成锯齿状结构，侧链Ｒ基团交错位于锯齿状结构上下方；它们之间靠链间肽键羧基上的氧和亚氨基上的氢形成氢键维系构象稳定．
　　β-转角：常发生于肽链进行180度回折时的转角上，常有４个氨基酸残基组成，第二个残基常为脯氨酸。
　　无规卷曲：无确定规律性的那段肽链。
　　主要化学键：氢键。
　　２）蛋白质的三级结构：指整条肽链中全部氨基酸残基的相对空间位置，显示为长距离效应。
　　主要化学键：疏水键（最主要）、盐键、二硫键、氢键、范德华力。
　　３）蛋白质的四级结构：对蛋白质分子的二、三级结构而言，只涉及一条多肽链卷曲而成的蛋白质。在体内有许多蛋白质分子含有二条或多条肽链，每一条多肽链都有其完整的三级结构，称为蛋白质的亚基，亚基与亚基之间呈特定的三维空间排布，并以非共价键相连接。这种蛋白质分子中各个亚基的空间排布及亚基接触部位的布局和相互作用，为四级结构。由一条肽链形成的蛋白质没有四级结构。
　　主要化学键：疏水键、氢键、离子键
　　
　　五、蛋白质结构与功能关系
　　１、蛋白质一级结构是空间构象和特定生物学功能的基础。一级结构相似的多肽或蛋白质，其空间构象以及功能也相似。
　　尿素或盐酸胍可破坏次级键
　　β-巯基乙醇可破坏二硫键
　　２、蛋白质空间结构是蛋白质特有性质和功能的结构基础。
　　肌红蛋白：只有三级结构的单链蛋白质，易与氧气结合，氧解离曲线呈直角双曲线。
　　血红蛋白：具有４个亚基组成的四级结构，可结合４分子氧。成人由两条α-肽链（141个氨基酸残基）和两条β-肽链（146个氨基酸残基）组成。在氧分压较低时，与氧气结合较难，氧解离曲线呈Ｓ状曲线。因为：第一个亚基与氧气结合以后，促进第二及第三个亚基与氧气的结合，当前三个亚基与氧气结合后，又大大促进第四个亚基与氧气结合，称正协同效应。结合氧后由紧张态变为松弛态。

　　六、蛋白质的理化性质
　　１、蛋白质的两性电离：蛋白质两端的氨基和羧基及侧链中的某些基团，在一定的溶液ＰＨ条件下可解离成带负电荷或正电荷的基团。
　　２、蛋白质的沉淀：在适当条件下，蛋白质从溶液中析出的现象。包括：
　　a.丙酮沉淀，破坏水化层。也可用乙醇。
　　b.盐析，将硫酸铵、硫酸钠或氯化钠等加入蛋白质溶液，破坏在水溶液中的稳定因素电荷而沉淀。
　　３、蛋白质变性：在某些物理和化学因素作用下，其特定的空间构象被破坏，从而导致其理化性质的改变和生物活性的丧失。主要为二硫键和非共价键的破坏，不涉及一级结构的改变。变性后，其溶解度降低，粘度增加，结晶能力消失，生物活性丧失，易被蛋白酶水解。常见的导致变性的因素有：加热、乙醇等有机溶剂、强酸、强碱、重金属离子及生物碱试剂、超声波、紫外线、震荡等。
　　４、蛋白质的紫外吸收：由于蛋白质分子中含有共轭双键的酪氨酸和色氨酸，因此在280nm处有特征性吸收峰，可用蛋白质定量测定。
　　５、蛋白质的呈色反应
　　a.茚三酮反应：经水解后产生的氨基酸可发生此反应，详见二、３
　　b. 双缩脲反应：蛋白质和多肽分子中肽键在稀碱溶液中与硫酸酮共热，呈现紫色或红色。氨基酸不出现此反应。蛋白质水解加强，氨基酸浓度升高，双缩脲呈色深度下降，可检测蛋白质水解程度。
　
　　七、蛋白质的分离和纯化
　　１、沉淀，见六、２
　　２、电泳：蛋白质在高于或低于其等电点的溶液中是带电的，在电场中能向电场的正极或负极移动。根据支撑物不同，有薄膜电泳、凝胶电泳等。
　　３、透析：利用透析袋把大分子蛋白质与小分子化合物分开的方法。
　　４、层析：
a.离子交换层析，利用蛋白质的两性游离性质，在某一特定ＰＨ时，各蛋白质的电荷量及性质不同，故可以通过离子交换层析得以分离。如阴离子交换层析，含负电量小的蛋白质首先被洗脱下来。　　
b.分子筛，又称凝胶过滤。小分子蛋白质进入孔内，滞留时间长，大分子蛋白质不能时入孔内而径直流出。
　　５、超速离心：既可以用来分离纯化蛋白质也可以用作测定蛋白质的分子量。不同蛋白质其密度与形态各不相同而分开。

　　八、多肽链中氨基酸序列分析
　　a.分析纯化蛋白质的氨基酸残基组成
　　（蛋白质水解为个别氨基酸，测各氨基酸的量及在蛋白质中的百分组成）　　
　　　　　　　　↓
　　　测定肽链头、尾的氨基酸残基
　　　　　    二硝基氟苯法（DNP法）
　　　头端      　　　　　　　　　　　　　　　尾端　羧肽酶Ａ、Ｂ、Ｃ法等
　　　　　    丹酰氯法
         　　   ↓  
　　　水解肽链，分别分析
　　　　胰凝乳蛋白酶（糜蛋白酶）法：水解芳香族氨基酸的羧基侧肽键
　　　　胰蛋白酶法：水解赖氨酸、精氨酸的羧基侧肽键
　　　　溴化脯法：水解蛋氨酸羧基侧的肽键
　　　　　　　　↓
　　　Edman降解法测定各肽段的氨基酸顺序
　　　　（氨基末端氨基酸的游离α-氨基与异硫氰酸苯酯反应形成衍生物，用层析法鉴定氨基酸种类）
　　b.通过核酸推演氨基酸序列。

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第二章　　核酸的结构与功能

　　一、核酸的分子组成：基本组成单位是核苷酸，而核苷酸则由碱基、戊糖和磷酸三种成分连接而成。　　
　　两类核酸：脱氧核糖核酸（DNA），存在于细胞核和线粒体内。
　　　　　　　核糖核酸（RNA），存在于细胞质和细胞核内。
　　１、碱基：胞嘧啶　　胸腺嘧啶　　尿嘧啶　　　　　　鸟嘌呤　　　　　　腺嘌呤

　嘌呤和嘧啶环中均含有共轭双键，因此对波长260nm左右的紫外光有较强吸收，这一重要的理化性质被用于对核酸、核苷酸、核苷及碱基进行定性定量分析。
　　２、戊糖：DNA分子的核苷酸的　糖是β-D-2-脱氧核糖，RNA中为β-D-核糖。
　　３、磷酸：生物体内多数核苷酸的磷酸基团位于核糖的第五位碳原子上。

　　二、核酸的一级结构
　　核苷酸在多肽链上的排列顺序为核酸的一级结构，核苷酸之间通过3′，5′磷酸二酯键连接。

　　三、DNA的空间结构与功能　
　　１、DNA的二级结构
　　DNA双螺旋结构是核酸的二级结构。双螺旋的骨架由　糖和磷酸基构成，两股链之间的碱基互补配对，是遗传信息传递者，DNA半保留复制的基础，结构要点：
　　a.DNA是一反向平行的互补双链结构　亲水的脱氧核糖基和磷酸基骨架位于双链的外侧，而碱基位于内侧，碱基之间以氢键相结合，其中，腺嘌呤始终与胸腺嘧啶配对，形成两个氢键，鸟嘌呤始终与胞嘧啶配对，形成三个氢键。
　　b.DNA是右手螺旋结构　螺旋直径为2nm。每旋转一周包含了10个碱基，每个碱基的旋转角度为36度。螺距为3.4nm，每个碱基平面之间的距离为0.34nm。
　　c.DNA双螺旋结构稳定的维系　横向靠互补碱基的氢键维系，纵向则靠碱基平面间的疏水性堆积力维持，尤以后者为重要。
　　２、DNA的三级结构
　　三级结构是在双螺旋基础上进一步扭曲形成超螺旋，使体积压缩。在真核生物细胞核内，DNA三级结构与一组组蛋白共同组成核小体。在核小体的基础上，DNA链经反复折叠形成染色体。
　　３、功能　
　　DNA的基本功能就是作为生物遗传信息复制的模板和基因转录的模板，它是生命遗传繁殖的物质基础，也是个体生命活动的基础。
　　DNA中的核糖和磷酸构成的分子骨架是没有差别的，不同区段的DNA分子只是碱基的排列顺序不同。

　　四、RNA的空间结构与功能
DNA是遗传信息的载体，而遗传作用是由蛋白质功能来体现的，在两者之间RNA起着中介作用。其种类繁多，分子较小，一般以单链存在，可有局部二级结构，各类RNA在遗传信息表达为氨基酸序列过程中发挥不同作用。如：

名　　称        功　　能
核蛋白体RNA　(rRNA)        核蛋白体组成成分
信使RNA　(mRNA)        蛋白质合成模板
转运RNA　(tRNA)        转运氨基酸
不均一核RNA　(HnRNA)        成熟mRNA的前体
小核RNA　(SnRNA)        参与HnRNA的剪接、转运
小核仁RNA　(SnoRNA)        rRNA的加工和修饰

　　１、信使RNA（半衰期最短）
　　１）hnRNA为mRNA的初级产物，经过剪接切除内含子，拼接外显子，成为成熟的mRNA并移位到细胞质
　　２）大多数的真核mRNA在转录后５′末端加上一个７-甲基鸟嘌呤及三磷酸鸟苷帽子，帽子结构在mRNA作为模板翻译成蛋白质的过程中具有促进核蛋白体与mRNA的结合，加速翻译起始速度的作用，同时可以增强mRNA的稳定性。３′末端多了一个多聚腺苷酸尾巴，可能与mRNA从核内向胞质的转位及mRNA的稳定性有关。
　　３）功能是把核内DNA的碱基顺序，按照碱基互补的原则，抄录并转送至胞质，以决定蛋白质合成的氨基酸排列顺序。mRNA分子上每3个核苷酸为一组，决定肽链上某一个氨基酸，为三联体密码。
　　２、转运RNA（分子量最小）
　　１）tRNA分子中含有10％～20％稀有碱基，包括双氢尿嘧啶，假尿嘧啶和甲基化的嘌呤等。
　　２）二级结构为三叶草形，位于左右两侧的环状结构分别称为DHU环和Tψ环，位于下方的环叫作反密码环。反密码环中间的3个碱基为反密码子，与mRNA上相应的三联体密码子形成碱基互补。所有tRNA3′末端均有相同的CCA-OH结构。
　　３）三级结构为倒L型。
　　４）功能是在细胞蛋白质合成过程中作为各种氨基酸的戴本并将其转呈给mRNA。
　　３、核蛋白体RNA（含量最多）
　　１）原核生物的rRNA的小亚基为16S，大亚基为5S、23S；真核生物的rRNA的小亚基为18S，大亚基为5S、5.8S、28S。真核生物的18SrRNA的二级结构呈花状。
　　２）rRNA与核糖体蛋白共同构成核糖体，它是蛋白质合成机器－－核蛋白体的组成成分，参与蛋白质的合成。
　　４、核酶：某些RNA 分子本身具有自我催化能，可以完成rRNA的剪接。这种具有催化作用的RNA称为核酶。

　　五、核酸的理化性质
　　１、DNA的变性
　　在某些理化因素作用下，如加热，DNA分子互补碱基对之间的氢键断裂，使DNA双螺旋结构松散，变成单链，即为变性。监测是否发生变性的一个最常用的指标是DNA在紫外区260nm波长处的吸光值变化。解链过程中，吸光值增加，并与解链程度有一定的比例关系，称为DNA的增色效应。紫外光吸收值达到最大值的50％时的温度称为DNA的解链温度（Tm），一种DNA分子的Tm值大小与其所含碱基中的G＋C比例相关，G＋C比例越高，Tm值越高。
　　２、DNA的复性和杂交
　　变性DNA在适当条件下，两条互补链可重新恢复天然的双螺旋构象，这一现象称为复性，其过程为退火，产生减色效应。不同来源的核酸变性后，合并一起复性，只要这些核苷酸序列可以形成碱基互补配对，就会形成杂化双链，这一过程为杂交。杂交可发生于DNA－DNA之间，RNA－RNA之间以及RNA－DNA之间。

　　六、核酸酶（注意与核酶区别）
　　指所有可以水解核酸的酶，在细胞内催化核酸的降解。可分为DNA酶和RNA酶；外切酶和内切酶；其中一部分具有严格的序列依赖性，称为限制性内切酶。

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第三章　　酶
　　一、酶的组成
　　单纯酶：仅由氨基酸残基构成的酶。
　　结合酶：酶蛋白：决定反应的特异性；
　　　　　　辅助因子：决定反应的种类与性质；可以为金属离子或小分子有机化合物。
　　　　　　　　　　　可分为辅酶：与酶蛋白结合疏松，可以用透析或超滤方法除去。
　　　　　　　　　　　　　　辅基：与酶蛋白结合紧密，不能用透析或超滤方法除去。
酶蛋白与辅助因子结合形成的复合物称为全酶，只有全酶才有催化作用。

参与组成辅酶的维生素
转移的基团        　　辅酶或辅基        所含维生素
氢原子        NAD+﹑NADP+        尼克酰胺（维生素PP）
        FMN﹑FAD        维生素B2
醛基        TPP        维生素B1
酰基        辅酶A﹑硫辛酸        泛酸、硫辛酸
烷基        钴胺类辅酶类        维生素B12
二氧化碳        生物素        生物素
氨基        磷酸吡哆醛        吡哆醛（维生素B6）
甲基、等一碳单位        四氢叶酸        叶酸


　　二、酶的活性中心
　　酶的活性中心由酶作用的必需基团组成，这些必需基团在空间位置上接近组成特定的空间结构，能与底物特异地结合并将底物转化为产物。对结合酶来说，辅助因子参与酶活性中心的组成。但有一些必需基团并不参加活性中心的组成。
　
　　三、酶反应动力学
　　酶促反应的速度取决于底物浓度、酶浓度、PH、温度、激动剂和抑制剂等。
　　１、底物浓度
　　１）在底物浓度较低时，反应速度随底物浓度的增加而上升，加大底物浓度，反应速度趋缓，底物浓度进一步增高，反应速度不再随底物浓度增大而加快，达最大反应速度，此时酶的活性中心被底物饱合。
　　２）米氏方程式
　　　　V＝Vmax［S］／Km＋［S］
　　a.米氏常数Km值等于酶促反应速度为最大速度一半时的底物浓度。
　　b.Km值愈小，酶与底物的亲和力愈大。
　　c.Km值是酶的特征性常数之一，只与酶的结构、酶所催化的底物和反应环境如温度、PH、离子强度有关，与酶的浓度无关。
　　d.Vmax是酶完全被底物饱和时的反应速度，与酶浓度呈正比。
　　２、酶浓度
　　在酶促反应系统中，当底物浓度大大超过酶浓度，使酶被底物饱和时，反应速度与酶的浓度成正比关系。
　　３、温度
　　温度对酶促反应速度具有双重影响。升高温度一方面可加快酶促反应速度，同时也增加酶的变性。酶促反应最快时的环境温度称为酶促反应的最适温度。酶的活性虽然随温度的下降而降低，但低温一般不使酶破坏。
　　酶的最适温度不是酶的特征性常数，它与反应进行的时间有关。
　　４、PH
　　酶活性受其反应环境的PH影响，且不同的酶对PH有不同要求，酶活性最大的某一PH值为酶的最适PH值，如胃蛋白酶的最适PH约为1.8，肝精氨酸酶最适PH为9.8，但多数酶的最适PH接近中性。
　　最适PH不是酶的特征性常数，它受底物浓度、缓冲液的种类与浓度、以及酶的纯度等因素影响。
　　５、激活剂
　　使酶由无活性或使酶活性增加的物质称为酶的激活剂，大多为金属离子，也有许多有机化合物激活剂。分为必需激活剂和非必需激活剂。
　　６、抑制剂
　　凡能使酶的催化活性下降而不引起酶蛋白变性的物质统称为酶的抑制剂。大多与酶的活性中心内、外必需基团相结合，从而抑制酶的催化活性。可分为：
　　１）不可逆性抑制剂：以共价键与酶活性中心上的必需基团相结合，使酶失活。此种抑制剂不能用透析、超滤等方法去除。又可分为：
　　a.专一性抑制剂：如农药敌百虫、敌敌畏等有机磷化合物能特民地与胆碱酯酶活性中心丝氨酸残基的羟基结合，使酶失活，解磷定可解除有机磷化合物对羟基酶的抑制作用。
　　b.非专一性抑制剂：如低浓度的重金属离子如汞离子、银离子可与酶分子的巯基结合，使酶失活，二巯基丙醇可解毒。化学毒气路易士气是一种含砷的化合物，能抑制体内的巯基酶而使人畜中毒。
　　２）可逆性抑制剂：通常以非共价键与酶和（或）酶－底物复合物可逆性结合，使酶活性降低或消失。采用透析或超滤的方法可将抑制剂除去，使酶恢复活性。可分为：
　　a.竞争性抑制剂：与底物竞争酶的活性中心，从而阻碍酶与底物结合形成中间产物。如丙二酸对琥珀酸脱氢酶的抑制作用；磺胺类药物由于化学结构与对氨基苯甲酸相似，是二氢叶酸合成酶的竞争抑制剂，抑制二氢叶酸的合成；许多抗代谢的抗癌药物，如氨甲蝶呤（MTX）、5-氟尿嘧啶（５-FU ）、6-巯基嘌呤（6-MP）等，几乎都是酶的竞争性抑制剂，分别抑制四氢叶酸、脱氧胸苷酸及嘌呤核苷酸的合成。
　　Vmax不变，Km值增大
　　b.非竞争性抑制剂：与酶活性中心外的必需基团结合，不影响酶与底物的结合，酶和底物的结合也不影响与抑制剂的结合。
　　Vmax降低，Km值不变
　　c.反竞争性抑制剂：仅与酶和底物形成的中间产物结合，使中间产物的量下降。
　　Vmax、 Km均降低

　　四、酶活性的调节
　　１、酶原的激活　
　　有些酶在细胞内合成或初分泌时只是酶的无活性前体，必须在一定条件下，这些酶的前体水解一个或几个特定的肽键，致使构象发生改变，表现出酶的活性。酶原的激活实际上是酶的活性中心形成或暴露的过程。生理意义是避免细胞产生的蛋白酶对细胞进行自身消化，并使酶在特定的部位环境中发挥作用，保证体内代谢正常进行。
　　２、变构酶
　　体内一些代谢物可以与某些酶分子活性中心外的某一部位可逆地结合，使酶发生变构并改变其催化活性，有变构激活与变构抑制。
　　３、酶的共价修饰调节
　　酶蛋白肽链上的一些基团可与某种化学基团发生可逆的共价结合，从而改变酶的活性，这一过程称为酶的共价修饰。在共价修饰过程中，酶发生无活性与有活性两种形式的互变。酶的共价修饰包括磷酸化与脱磷酸化、乙酰化与脱乙酰化、甲基化与脱甲基化、腺苷化与脱腺苷化等，其中以磷酸化修饰最为常见。

　　五、同工酶
　　同工酶是指催化相同的化学反应，而酶蛋白的分子结构、理化性质乃至免疫学性质不同的一组酶。同工酶是由不同基因或等位基因编码的多肽链，或由同一基因转录生成的不同mRNA翻译的不同多肽链组成的蛋白质。翻译后经修饰生成的多分子形式不在同工酶之列。同工酶存在于同一种属或同一个体的不同组织或同一细胞的不同亚细胞结构中。
　　如乳酸脱氢酶是四聚体酶。亚基有两型：骨骼肌型（M型）和心肌型（H型）。两型亚基以不同比例组成五种同工酶，如LDH1（HHHH）、LDH2(HHHM)等。它们具有不同的电泳速度，对同一底物表现不同的Km值。单个亚基无酶的催化活性。心肌、肾以LDH1为主，肝、骨骼肌以LDH5为主。
　　肌酸激酶是二聚体，亚基有M型（肌型）和B型（脑型）两种。脑中含CK1（BB型）；骨骼肌中含CK3（MM型）；CK2（MB型）仅见于心肌。

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第四章　　维生素

　　一、脂溶性维生素
　　１、维生素A
　　作用：与眼视觉有关，合成视紫红质的原料；维持上皮组织结构完整；促进生长发育。
　　缺乏可引起夜盲症、干眼病等。
　　２、维生素D
　　作用：调节钙磷代谢，促进钙磷吸收。
　　缺乏儿童引起佝偻病，成人引起软骨病。
　　３、维生素E
　　作用：体内最重要的抗氧化剂，保护生物膜的结构与功能；促进血红素代谢；动物实验发现与性器官的成熟与胚胎发育有关。
　　４、维生素K
　　作用：与肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ有关。
　　缺乏时可引起凝血时间延长，血块回缩不良。
　
　　二、水溶性维生素
　　１、维生素B1
　　又名硫胺素，体内的活性型为焦磷酸硫胺素（TPP）
　　TPP是α-酮酸氧化脱羧酶和转酮醇酶的辅酶，并可抑制胆碱酯酶的活性，缺乏时可引起脚气病和（或）末梢神经炎。
　　２、维生素B2
　　又名核黄素，体内的活性型为黄素单核苷酸（FMN）和黄素腺嘌呤二核苷酸（FAD）
　　FMN和FAD是体内氧化还原酶的辅基，缺乏时可引起口角炎、唇炎、阴囊炎、眼睑炎等症。
　　３、维生素PP
　　包括尼克酸及尼克酰胺，肝内能将色氨酸转变成维生素PP，体内的活性型包括尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD＋）和尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP＋）。
　　NAD＋和NADP＋在体内是多种不需氧脱氢酶的辅酶，缺乏时称为癞皮症，主要表现为皮炎、腹泻及痴呆。
　　４、维生素B6
　　包括吡哆醇、吡哆醛及吡哆胺，体内活性型为磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺。
　　磷酸吡哆醛是氨基酸代谢中的转氨酶及脱羧酶的辅酶，也是δ-氨基γ-酮戊酸（ALA）合成酶的辅酶。
　　５、泛酸　
　　又称遍多酸，在体内的活性型为辅酶A及酰基载体蛋白（ACP）。
　　在体内辅酶A及酰基载体蛋白（ACP）构成酰基转移酶的辅酶。
　　６、生物素
　　生物素是体内多种羧化酶的辅酶，如丙酮酸羧化酶，参与二氧化碳的羧化过程。
　　７、叶酸
　　以四氢叶酸的形式参与一碳基团的转移，一碳单位在体内参加多种物质的合成，如嘌呤、胸腺嘧啶核苷酸等。叶酸缺乏时，DNA合成受抑制，骨髓幼红细胞DNA合成减少，造成巨幼红细胞贫血。
　　８、维生素B12
　　又名钴胺素，唯一含金属元素的维生素。
　　参与同型半工半胱氨酸甲基化生成蛋氨酸的反应，催化这一反应的蛋氨酸合成酶（又称甲基转移酶）的辅基是维生素B12，它参与甲基的转移。一方面不利于蛋氨酸的生成，同时也影响四氢叶酸的再生，最终影响嘌呤、嘧啶的合成，而导致核酸合成障碍，产生巨幼红细胞性贫血。
　　９、维生素C
　　促进胶原蛋白的合成；是催化胆固醇转变成7-α羟胆固醇反应的7-α羟化酶的辅酶；参与芳香族氨基酸的代谢；增加铁的吸收；参与体内氧化还原反应，保护巯基等作用。第二篇　　　物质代谢及其调节

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第一章　　糖代谢
　
　　一、糖酵解
　　１、过程：
　　　　见图1-1
　　糖酵解过程中包含两个底物水平磷酸化：一为1,3-二磷酸甘油酸转变为3-磷酸甘油酸；二为磷酸烯醇式丙酮酸转变为丙酮酸。
　　２、调节
　　１）６－磷酸果糖激酶-1
　　变构抑制剂：ATP、柠檬酸
　　变构激活剂：AMP、ADP、1，6-双磷酸果糖（产物反馈激，比较少见）和2，6-双磷酸果糖（最强的激活剂）。
　　２）丙酮酸激酶
变构抑制剂：ATP 、肝内的丙氨酸
变构激活剂：1，6-双磷酸果糖
　　３）葡萄糖激酶
　　变构抑制剂：长链脂酰辅酶A
　　注：此项无需死记硬背，理解基础上记忆是很容易的，如知道糖酵解是产生能量的，那么有ATP等能量形式存在，则可抑制该反应，以利节能，上述的柠檬酸经三羧酸循环也是可以产生能量的，因此也起抑制作用；产物一般来说是反馈抑制的；但也有特殊，如上述的1，6-双磷酸果糖。特殊的需要记忆，只属少数。以下类同。关于共价修饰的调节，只需记住几个特殊的即可，下面章节提及。

    (1)糖原　　　　　　　1-磷酸葡萄糖
　　　　　　　　　　　　　　　
(2)葡萄糖　己糖激酶        6-磷酸葡萄糖　　6-磷酸果糖6-磷酸果糖-1-激酶　
　　　　　ATP　ADP　　　　　　　　　　　　　　　ATP　　　ADP
　　　　　　　　　　　　磷酸二羟丙酮　　　　　　　　　
　1,6-二磷酸果糖　　　　　　　　　　　        　　
3-磷酸甘油醛        1,3-二磷酸甘油酸
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　NAD+　　NADH＋H+
        3-磷酸甘油酸        2-磷酸甘油酸        磷酸烯醇式丙酮酸　丙酮酸激酶
ADP　　ATP　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ADP　　ATP
丙酮酸        乳酸
　　　NADH＋H+　　NAD+
注：红色表示该酶为该反应的限速酶；蓝色ATP表示消耗，红色ATP和NADH等表示生成的能量或可以转变为能量的物质。以下类同。
　　　　　　　　　　　　　　（图1-1）　　　　　　　　　　
　
　　３、生理意义
　　１）迅速提供能量，尤其对肌肉收缩更为重要。若反应按（１）进行，可净生成３分子ATP，若反应按（２）进行，可净生成２分子ATP；另外，酵解过程中生成的２个NADH在有氧条件下经电子传递链，发生氧化磷酸化，可生成更多的ATP，但在缺氧条件下丙酮酸转化为乳酸将消耗NADH，无NADH净生成。
　　２）成熟红细胞完全依赖糖酵解供能，神经、白细胞、骨髓等代谢极为活跃，即使不缺氧也常由糖酵解提供部分能量。
　　３）红细胞内1，3-二磷酸甘油酸转变成的2，３-二磷酸甘油酸可与血红蛋白结合，使氧气与血红蛋白结合力下降，释放氧气。
　　４）肌肉中产生的乳酸、丙氨酸（由丙酮酸转变）在肝脏中能作为糖异生的原料，生成葡萄糖。
４、乳酸循环

葡萄糖        葡萄糖        　　　　葡萄糖
　　糖　　　　　　　　　　　　　　　糖
　　异　　　　　　　　　　　　　　　酵
　　生　　　　　　　　　　　　　　　解
　　途　　　　　　　　　　　　　　　途
径　　　　　　　　　　　　　　　径　
丙酮酸　　　　　　　　　　　　　丙酮酸

　乳酸　　　　　乳酸　　　　　　乳酸　
(肝)        (血液)        (肌肉)
　　乳酸循环是由于肝内糖异生活跃，又有葡萄糖-6-磷酸酶可水解6-磷酸葡萄糖，释出葡萄糖。肌肉除糖异生活性低外，又没有葡萄糖-6-磷酸酶。
　　生理意义：避免损失乳酸以及防止因乳酸堆积引起酸中毒。

　　二、糖有氧氧化
　　１、过程
1)、经糖酵解过程生成丙酮酸
2)、丙酮酸　丙酮酸脱氢酶复合体　乙酰辅酶A
            NAD+    NADH＋H+
　　限速酶的辅酶有：TPP﹑FAD﹑NAD+﹑CoA及硫辛酸
3)、三羧酸循环
　　草酰乙酸＋乙酰辅酶A 柠檬酸合成酶　柠檬酸　　异柠檬酸　异柠檬酸脱氢酶　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　NAD+    NADH＋H+
α-酮戊二酸　α-酮戊二酸脱氢酶复合体　琥珀酸酰CoA        琥珀酸
　　　　　　　NAD+    NADH＋H+　　　　　　　　　　　　GDP　　GTP

　　　　　　　延胡索酸　　苹果酸　　　　　　　　　草酰乙酸
　FAD　FADH2　　　　　　　　　　NAD+    NADH＋H+

三羧酸循环中限速酶α-酮戊二酸脱氢酶复合体的辅酶与丙酮酸脱氢酶复合体的辅酶同。
三羧酸循环中有一个底物水平磷酸化，即琥珀酰COA转变成琥珀酸，生成GTP；加上糖酵解过程中的两个，本书中共三个底物水平磷酸化。
　　２、调节
　　１）丙酮酸脱氢酶复合体
　　抑制：乙酰辅酶A、NADH、ATP
　　激活：AMP、钙离子
　　２）异柠檬酸脱氢酶和α-酮戊二酸脱氢酶
　　NADH、ATP反馈抑制
　　３、生理意义
　　１）基本生理功能是氧化供能。
　　２）三羧酸循环是体内糖、脂肪和蛋白质三大营养物质代谢的最终共同途径。
　　３）三羧酸循环也是三大代谢联系的枢纽。
４、有氧氧化生成的ATP
　　　　　　　葡萄糖有氧氧化生成的ATP
        反　　　应        辅酶        ATP
第一阶段        葡萄糖　6-磷酸葡萄糖                -1
        6-磷酸果糖　1，6双磷酸果糖                -1
        2*3-磷酸甘油醛　2*1,3-二磷酸甘油酸        NAD+        2*3或2*2(详见)
        2*1,3-二磷酸甘油酸　2*3-磷酸甘油酸                2*1
        2*磷酸烯醇式丙酮酸　2*丙酮酸                2*1
第二阶段        2*丙酮酸　2*乙酰CoA        NAD+        2*3
第三阶段        2*异柠檬酸　2*α-酮戊二酸        NAD+        2*3
        2*α-酮戊二酸　2*琥珀酰CoA        NAD+        2*3
        2*琥珀酰CoA　2*琥珀酸                2*1
        2*琥珀酸　2*延胡索酸        FAD        2*2
        2*苹果酸　2*草酰乙酸        NAD+        2*3
                                               净生成　　　38或36个ATP
　　５、巴斯德效应
　　有氧氧化抑制糖酵解的现象。
　
　　三、磷酸戊糖途径
１、        过程
　　　　　　　　　　　　　6-磷酸葡萄糖
　　　　　　　　　　　　NADP+　
　　　　　　　　　　　　　　　　　6-磷酸葡萄糖脱氢酶
                        NADPH
　　　　　　　　　　　　　6-磷酸葡萄糖酸内酯

　　　　　　　　　　　　　6-磷酸葡萄糖酸
　　　　　　　　　　　　NADP+

　　　　　　　　　　　　NADPH
　　　　　　　　　　　　　5-磷酸核酮糖


　　　　　　　　　　　　　5-磷酸核糖　　　　5-磷酸木酮糖
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　7-磷酸景天糖　　　3-磷酸甘油醛

　　　5-磷酸木酮糖　　　　4-磷酸赤藓糖　　　6-磷酸果糖

　　　3-磷酸甘油醛　　　　6-磷酸果糖

　　　6-磷酸果糖
　　
２、生理意义
　　１）为核酸的生物合成提供５-磷酸核糖，肌组织内缺乏６-磷酸葡萄糖脱氢酶，磷酸核糖可经酵解途径的中间产物３- 磷酸甘油醛和６-磷酸果糖经基团转移反应生成。
　　２）提供NADPH
　　a.NADPH是供氢体，参加各种生物合成反应，如从乙酰辅酶A合成脂酸、胆固醇；α-酮戊二酸与NADPH及氨生成谷氨酸，谷氨酸可与其他α-酮酸进行转氨基反应而生成相应的氨基酸。
　　b.NADPH是谷胱甘肽还原酶的辅酶，对维持细胞中还原型谷胱甘肽的正常含量进而保护巯基酶的活性及维持红细胞膜完整性很重要，并可保持血红蛋白铁于二价。
　　c.NADPH参与体内羟化反应，有些羟化反应与生物合成有关，如从胆固醇合成胆汁酸、类固醇激素等；有些羟化反应则与生物转化有关。
　　
　　四、糖原合成与分解
　　１、合成
过程：
葡萄糖　　6-磷酸葡萄糖　　1-磷酸葡萄糖　UDPG焦磷酸化酶　尿苷二磷酸葡萄糖　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　UTP　　PPi　　　　　(UDPG)
糖原合成酶　(G)n+1＋UDP
　(G)n
　　注：１）UDPG可看作是活性葡萄糖，在体内充作葡萄糖供体。
　　　　２）糖原引物是指原有的细胞内较小的糖原分子，游离葡萄糖不能作为UDPG的葡萄糖基的接受体。
　　　　３）葡萄糖基转移给糖原引物的糖链末端，形成α-1，4糖苷键。在糖原合酶作用下，糖链只能延长，不能形成分支。当糖链长度达到12～18个葡萄糖基时，分支酶将约6～7个葡萄糖基转移至邻近的糖链上，以α-1，6糖苷键相接。
　　调节：糖原合成酶的共价修饰调节。
　　２、分解
过程：
(G)n+1磷酸化酶 (G)n＋1-磷酸葡萄糖　 6-磷酸葡萄糖　葡萄糖-6-磷酸酶　G＋Pi
　　
注：１）磷酸化酶只能分解α-1，4糖苷键，对α-1，6糖苷键无作用。
　　　　２）糖链分解至离分支处约４个葡萄基时，转移酶把３个葡萄基转移至邻近糖链的末端，仍以α-1，4糖苷键相接，剩下１个以α-1，6糖苷键与糖链形成分支的葡萄糖基被α-1，6葡萄糖苷酶水解成游离葡萄糖。转移酶与α-1，6葡萄糖苷酶是同一酶的两种活性，合称脱支酶。
　　　　３）最终产物中约85％为1-磷酸葡萄糖，其余为游离葡萄糖。
　　调节：磷酸化酶受共价修饰调节，葡萄糖起变构抑制作用。

五、糖异生途径　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１、        过程
乳酸　　　　　　　　　　　丙氨酸等生糖氨基酸
　　　　　　NADH
　　　　　　　　　丙酮酸　　　　　　　　　　　丙酮酸

　　　　　　ATP 　丙酮酸　　　　　　　　　　　丙酮酸
　　　　　　　　　　　丙酮酸羧化酶　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　草酰乙酸　　　　　　　　　　草酰乙酸        (线粒体内)

　　　　　　　　　天冬氨酸　　　　　　　　　　苹果酸

　　　　　　GTP　天冬氨酸　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　        NADH
　　　　　　　　　草酰乙酸　　　　　　　　　　苹果酸
　　　　　　　　　　　磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶
　　　　　　　　　磷酸烯醇式丙酮酸

　　　　　　　　　2-磷酸甘油酸　　　　　　　　　　　　　　　　　(胞液)

　　　　　　　ATP　3-磷酸甘油酸

　　　　   NADH　1，3-二磷酸甘油酸　　　　　　　　　　　　　　甘油　ATP　　　　　　　
        
　　　　　　　　　3-磷酸甘油醛　　  磷酸二羟丙酮　　　　　　3-磷酸甘油
        NADH
　　　　　　　　　　　　　1,6-双磷酸果糖
　　　　　　　　　　　　　　　　　　果糖双磷酸酶
　　　　　　　　　　　　　6-磷酸果糖
　　
　　　　　　　　　　　　　6-磷酸葡萄糖　　　　　　1-磷酸葡萄糖　　糖原
　　　　　　　　　　　　　　　　　　葡萄糖-6-磷酸酶
　　　　　　　　　　　　　　葡萄糖　
注意：１）糖异生过程中丙酮酸不能直接转变为磷酸烯醇式丙酮酸，需经过草酰乙酸的中间步骤，由于草酰乙酸羧化酶仅存在于线粒体内，故胞液中的丙酮酸必须进入线粒体，才能羧化生成草酰乙酸。但是，草酰乙酸不能直接透过线粒体膜，需借助两种方式将其转运入胞液：一是经苹果酸途径，多数为以丙酮酸或生糖氨基酸为原料异生成糖时；另一种是经天冬氨酸途径，多数为乳酸为原料异生成糖时。
２）在糖异生过程中，1，3-二磷酸甘油酸还原成3-磷酸甘油醛时，需NADH，当以乳酸为原料异生成糖时，其脱氢生成丙酮酸时已在胞液中产生了NADH以供利用；而以生糖氨基酸为原料进行糖异生时，NADH则必须由线粒体内提供，可来自脂酸β-氧化或三羧酸循环。
３）甘油异生成糖耗一个ATP，同时也生成一个NADH
２、        调节
2,6-双磷酸果糖的水平是肝内调节糖的分解或糖异生反应方向的主要信号，糖酵解加强，则糖异生减弱；反之亦然。
３、        生理意义
１）空腹或饥饿时依赖氨基酸、甘油等异生成糖，以维持血糖水平恒定。
２）补充肝糖原，摄入的相当一部分葡萄糖先分解成丙酮酸、乳酸等三碳化合物，后者再异生成糖原。合成糖原的这条途径称三碳途径。
３）调节酸碱平衡，长期饥饿进，肾糖异生增强，有利于维持酸碱平衡。

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第二章        脂类代谢

一、甘油三酯的合成代谢
合成部位：肝、脂肪组织、小肠，其中肝的合成能力最强。
合成原料：甘油、脂肪酸
１、        甘油一酯途径（小肠粘膜细胞）
2-甘油一酯　脂酰CoA转移酶　1,2-甘油二酯　脂酰CoA转移酶　甘油三酯　　　
　　　脂酰CoA　　　　　　　　　　　　脂酰CoA
　　２、甘油二酯途径（肝细胞及脂肪细胞）
　　葡萄糖　　3-磷酸甘油　脂酰CoA转移酶　1脂酰-3-磷酸甘油　脂酰CoA转移酶　
　　　　　　　　脂酰CoA        脂酰CoA
磷脂酸　磷脂酸磷酸酶　1,2甘油二酯　脂酰CoA转移酶　甘油三酯
        脂酰CoA

　　二、甘油三酯的分解代谢
１、脂肪的动员　储存在脂肪细胞中的脂肪被脂肪酶逐步水解为游离脂肪酸（FFA）及甘油并释放入血以供其它组织氧化利用的过程。
甘油三酯　激素敏感性甘油三酯脂肪酶　甘油二酯　　甘油一酯　　甘油　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＋FFA      ＋FFA      ＋FFA
α-磷酸甘油　　磷酸二羟丙酮　　糖酵解或糖异生途径
　　２、脂肪酸的β-氧化
　　１）脂肪酸活化（胞液中）
　　脂酸　脂酰CoA合成酶　脂酰CoA（含高能硫酯键）
　　　　　ATP　　　AMP
　　２）脂酰CoA进入线粒体
　　脂酰CoA　　　肉毒碱　　　线　　　　　肉毒碱　　　　脂酰CoA　　
　　　　　　        肉毒碱脂酰转移酶Ⅰ        粒        酶Ⅱ
　　CoASH　　　　脂酰肉毒碱        　体　　　　脂酰肉毒碱　　　CoASH
３）脂肪酸β-氧化　
脂酰CoA进入线粒体基质后，进行脱氢、加水、再脱氢及硫解等四步连续反应，生成1分子比原来少2个碳原子的脂酰CoA、1分子乙酰CoA、1分子FADH2和1分子NADH。以上生成的比原来少2个碳原子的脂酰CoA，可再进行脱氢、加水、再脱氢及硫解反应。如此反复进行，以至彻底。
　　４）能量生成
　　以软脂酸为例，共进行7次β-氧化，生成7分子FADH2、7分子NADH及8分子乙酰CoA，即共生成(7*2)+(7*3)+(8*12)-2=129
　　５）过氧化酶体脂酸氧化　主要是使不能进入线粒体的廿碳，廿二碳脂酸先氧化成较短链脂酸，以便进入线粒体内分解氧化，对较短链脂酸无效。

三、酮体的生成和利用
组织特点：肝内生成肝外用。
合成部位：肝细胞的线粒体中。
酮体组成：乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮。
１、        生成
脂肪酸　β-氧化　2*乙酰CoA　乙酰乙酰CoA　HMGCoA合成酶　羟甲基戊二酸单酰CoA
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(HMGCoA)
HMGCoA裂解酶　乙酰乙酸　β-羟丁酸脱氢酶　β-羟丁酸
　　　　　　　　　　　　　NADH　　　　　　　　
丙酮
                                 CO2
２、        利用
1)            β-羟丁酸
         ATP+　HSCoA　　　　乙酰乙酸　　　　琥珀酰CoA
        乙酰乙酸硫激酶                琥珀酰CoA转硫酶
　　　　　　　　　　　　AMP　　　　乙酰乙酰CoA        琥珀酸
                                          乙酰乙酰CoA硫解酶
　　　　　　　　　　　　　　　　　　乙酰CoA

三羧酸循环
２）丙酮可随尿排出体外，部分丙酮可在一系列酶作用下转变为丙酮酸或乳酸，进而异生成糖。在血中酮体剧烈升高时，从肺直接呼出。

四、脂酸的合成代谢
１、        软脂酸的合成
合成部位：线粒体外胞液中，肝是体体合成脂酸的主要场所。
合成原料：乙酰CoA、ATP﹑NADPH﹑HCO3-﹑Mn++等。
合成过程：
１）线粒体内的乙酰CoA不能自由透过线粒体内膜，主要通过柠檬酸-丙酮酸循环转移至胞液中。
２）乙酰CoA　乙酰CoA羧化酶　丙二酰CoA
　　　ATP
３）丙二酰CoA通过酰基转移、缩合、还原、脱水、再还原等步骤，碳原子由2增加至4个。经过7次循环，生成16个碳原子的软脂酸。更长碳链的脂酸则是对软脂酸的加工，使其碳链延长。在内质网脂酸碳链延长酶体系的作用下，一般可将脂酸碳链延长至二十四碳，以十八碳的硬脂酸最多；在线粒体脂酸延长酶体系的催化下，一般可延长脂酸碳链至24或26个碳原子，而以硬脂酸最多。
２、不饱和脂酸的合成
人体含有的不饱和脂酸主要有软油酸、油酸、亚油酸，亚麻酸及花生四烯酸等，前两种单不饱和脂酸可由人体自身合成，而后三种多不饱和脂酸，必须从食物摄取。

五、前列腺素及其衍生物的生成
细胞膜中的磷脂　磷脂酶A2　花生四烯酸　PGH合成酶　PGH2　TXA2合成酶　TXA2
        PGD2、PGE2、PGI2等
　　　　　　　　　　　　　　　　脂过氧化酶　氢过氧化廿碳四烯酸
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　           脱水酶
白三烯(LTA4)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
六、甘油磷脂的合成与代谢
１、        合成　
除需ATP外，还需CTP参加。CTP在磷脂合成中特别重要，它为合成CDP-乙醇胺、CDP-胆碱及CDP-甘油二酯等活化中间物所必需。
１）甘油二酯途径　　　　　　　　　　　　　CDP-乙醇胺　　CMP　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　磷脂酰乙醇胺
葡萄糖　　3-磷酸甘油　　磷脂酸　　甘油二酯　转移酶　　　　　(脑磷脂)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　磷脂酰胆碱
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　CDP-胆碱　　　CMP　(卵磷脂)
脑磷脂及卵磷脂主要通过此途径合成，这两类磷脂在体内含量最多。　　
２）CDP-甘油二酯途径　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肌醇
　        磷脂酰肌醇
        丝氨酸
葡萄糖　　3-磷酸甘油　　磷脂酸　　　CDP-甘油二酯　合成酶　        磷脂酰丝氨酸
CTP        PPi        磷脂酰甘油
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二磷脂酰甘油
        (心磷脂)
此外，磷脂酰胆碱亦可由磷脂酰乙醇胺从S-腺苷甲硫氨酸获得甲基生成；磷脂酰丝氨酸可由磷脂酰乙醇胺羧化生成。
２、降解
生物体内存在能使甘油磷脂水解的多种磷脂酶类，根据其作用的键的特异性不同，分为磷脂酶A1和A2，磷脂酶B，磷脂酶C和磷脂酶D。
磷脂酶A2特异地催化磷酸甘油酯中2位上的酯键水解，生成多不饱和脂肪酸和溶血磷脂。后者在磷脂酶B作用，生成脂肪酸及甘油磷酸胆碱或甘油磷酸乙醇胺，再经甘油酸胆碱水解酶分解为甘油及磷酸胆碱。磷脂酶A1催化磷酸甘油酯1位上的酯键水解，产物是脂肪酸和溶血磷脂。

七、胆固醇代谢
１、        合成
合成部位：肝是主要场所，合成酶系存在于胞液及光面内质网中。
合成原料：乙酰CoA(经柠檬酸-丙酮酸循环由线粒体转移至胞液中)、ATP、NADPH等。
合成过程：
１）        甲羟戊酸的合成（胞液中）
2*乙酰CoA　　乙酰乙酰CoA　　HMGCoA　 HMGCoA还原酶　甲羟戊酸
　　　　　　　　　　　　　　　NADPH
２）        鲨烯的合成（胞液中）
３）胆固醇的合成（滑面内质网膜上）
合成调节：
１）饥饿与饱食　饥饿可抑制肝合成胆固醇，相反，摄取高糖、高饱和脂肪膳食后，肝HMGCoA还原酶活性增加，胆固醇合成增加。
２）        胆固醇　胆固醇可反馈抑制肝胆固醇的合成。主要抑制HMGCoA还原酶活性。
３）激素　胰岛素及甲状腺素能诱导肝HMGCoA还原酶的合成，增加胆固醇的合成。胰
高血糖素及皮质醇则能抑制并降低HMGCoA还原酶的活性，因而减少胆固醇的合成；甲状腺素除能促进合成外，又促进胆固醇在肝转变为胆汁酸，且后一作用较强，因而甲亢时患者血清胆固醇含量反而下降。
２、        转化
１）胆固醇在肝中转化成胆汁酸是胆固醇在体内代谢的主要去路，基本步骤为：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　胆酸
胆固醇　7α-羟化酶　7α-羟胆固醇　　　　　　　　甘氨酸或牛磺酸　结合型胆汁酸
　 NADPH　　　　　　　　　　　　　　鹅脱氧胆酸
胆酸　　　　　肠道细菌　　　7-脱氧胆酸
甘氨酸　牛磺酸　　　鹅脱氧胆酸　　　　　　　　　石胆酸
２）转化为类固醇激素　胆固醇是肾上腺皮质、睾丸，卵巢等内分泌腺合成及分泌类固醇激素的原料，如睾丸酮、皮质醇、雄激素、雌二醇及孕酮等。
３）转化为7-脱氢胆固醇　在皮肤，胆固醇可氧化为7-脱氢胆固醇，后者经紫外光照射转变为维生素D。
３、胆固醇酯的合成　
细胞内游离胆固醇在脂酰胆固醇脂酰转移酶（ACAT）的催化下，生成胆固醇酯；
血浆中游离胆固醇在卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）的催化下，生成胆固醇酯和溶血卵磷酯。

八、血浆脂蛋白
１、分类
１）电泳法：α﹑前β﹑β及乳糜微粒
２）超速离心法：乳糜微粒(含脂最多)，极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)，分别相当于电泳分离的CM﹑前β-脂蛋白﹑β-脂蛋白及α-脂蛋白等四类。
２、组成
血浆脂蛋白主要由蛋白质、甘油三酯、磷脂、胆固醇及其酯组成。乳糜微粒含甘油三酯最多，蛋白质最少，故密度最小；VLDL含甘油三酯亦多，但其蛋白质含量高于CM；LDL含胆固醇及胆固醇酯最多；含蛋白质最多，故密度最高。
血浆脂蛋白中的蛋白质部分，基本功能是运载脂类，称载脂蛋白。HDL的载脂蛋白主要为apoA，LDL的载脂蛋白主要为apoB100，VLDL的载脂蛋白主要为apoB﹑apoC，CM的载脂蛋白主要为apoC。
３、生理功用及代谢
１）CM　运输外源性甘油三酯及胆固醇的主要形式。成熟的CM含有apoCⅡ，可激活脂蛋白脂肪酶（LPL），LPL可使CM中的甘油三酯及磷脂逐步水解，产生甘油、脂酸及溶血磷脂等，同时其表面的载脂蛋白连同表面的磷脂及胆固醇离开CM，逐步变小，最后转变成为CM残粒。
２）VLDL　运输内源性甘油三酯的主要形式。VLDL的甘油三酯在LPL作用下，逐步水解，同时其表面的apoC、磷脂及胆固醇向HDL转移，而HDL的胆固醇酯又转移到VLDL。最后只剩下胆固醇酯，转变为LDL。
３）LDL　转运肝合成的内源性胆固醇的主要形式。肝是降解LDL的主要器官。apoB100水解为氨基酸，其中的胆固醇酯被胆固醇酯酶水解为游离胆固醇及脂酸。游离胆固醇在调节细胞胆固醇代谢上具有重要作用：①抑制内质网HMGCoA还原酶；②在转录水平上阴抑细胞LDL受体蛋白质的合成，减少对LDL的摄取；③激活ACAT的活性，使游离胆固醇酯化成胆固醇酯在胞液中储存。
４）HDL　逆向转运胆固醇。HDL表面的apoⅠ是LCAT的激活剂，LCAT可催化HDL生成溶血卵磷脂及胆固醇酯。

九、高脂血症
　高脂蛋白血症分型
分型        脂蛋白变化        血脂变化
Ⅰ        CM↑        甘油三酯↑↑↑
Ⅱa        LDL↑        胆固醇↑↑
Ⅱb        LDL﹑VLDL↑        胆固醇↑↑甘油三酯↑↑
Ⅲ        IDL↑        胆固醇↑↑甘油三酯↑↑
Ⅳ        VLDL↑        甘油三酯↑↑
Ⅴ        VLDL﹑CM↑        甘油三酯↑↑↑
注：IDL是中间密度脂蛋白，为VLDL向LDL的过度状态。
家族性高胆固醇血症的重要原因是LDL受体缺陷

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第三章　氨基酸代谢

一、营养必需氨基酸
简记为：缬、异、亮、苏、蛋、赖、苯、色

二、体内氨的来源和转运
１、        来源
１）氨基酸经脱氨基作用产生的氨是体内氨的主要来源；
２）由肠道吸收的氨；即肠内氨基酸在肠道细菌作用下产生的氨和肠道尿素经细菌尿素
酶水解产生的氨。
３）肾小管上皮细胞分泌的氨主要来自谷氨酰胺在谷氨酰胺酶的催化下水解生成的氨。
２、转运
１）        丙氨酸-葡萄糖循环
　
　　　　　　　　　（肌肉）        　　（血液）                （肝）
　　　　　肌肉蛋白质　　　葡萄糖　　葡萄糖　　　　葡萄糖　　　　尿素

　　　　　氨基酸        糖        糖        尿素循环
        分        异
　　　　　　NH3　　　　　　　　解　　　　　　　　　　　生　　　　NH3

　　　　　谷氨酸　　　　　丙酮酸　　　　　　　　　丙酮酸　　　　谷氨酸
　　　　　　　　　　　　转氨酶　　　　　　　　　　　　　　　　转氨酶
　　　　　α-酮戊二酸　　　丙氨酸　　丙氨酸　　　　丙氨酸　　　　α-酮戊二酸


２）谷氨酰胺的运氨作用
谷氨酰胺主要从脑、肌肉等组织向肝或肾运氨。氨与谷氨酰胺在谷氨酰胺合成酶催化下生成谷氨酰胺，由血液输送到肝或肾，经谷氨酰胺酶水解成谷氨酸和氨。
可以认为，谷氨酰胺既是氨的解毒产物，也是氨的储存及运输形式。

三、氨基酸的脱氨基作用
１、转氨基作用　转氨酶催化某一氨基酸的α-氨基转移到另一种α-酮酸的酮基上，生成相应的氨基酸；原来的氨基酸则转变成α-酮酸。既是氨基酸的分解代谢过程，也是体内某些氨基酸合成的重要途径。除赖氨酸、脯氨酸及羟脯氨酸外，体内大多数氨基酸可以参与转氨基作用。如：
谷氨酸＋丙酮酸　谷丙转氨酶(ALT) 　α-酮戊二酸+丙氨酸
谷氨酸＋草酰乙酸　谷草转氨酶（AST）α-酮戊二酸＋天冬氨酸
转氨酶的辅酶是维生素B6的磷酸酯，即磷酸吡哆醛。
２、L-谷氨酸氧化脱氨基作用
L-谷氨酸 L-谷氨酸脱氢酶　α-酮戊二酸＋NH3
                  NADH
３、联合脱氨基作用
　　氨基酸　　　α-酮戊二酸　　　NH3＋NADH
　　　转氨酶        谷氨酸脱氢酶
　　α-酮酸　　　谷氨酸　　　　　NAD+
４、嘌呤核苷酸循环
上述联合脱氨基作用主要在肝、肾等组织中进行。骨骼肌和心肌中主要通过嘌呤核苷酸循环脱去氨基。
氨基酸　　α-酮戊二酸　　天冬氨酸　　　　　　　　次黄嘌呤核苷酸　　　　NH3
        GTP        (IMP)

　　　　　　　　　　　　　　　　　腺苷酸代琥珀酸　　　　　　腺嘌呤核苷酸
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(AMP)
                                      延胡索酸
α-酮酸    L-谷氨酸     草酰乙酸
                                　　　苹果酸


５、氨基酸脱氨基后生成的α-酮酸可以转变成糖及脂类，在体内可以转变成糖的氨基酸称为生糖氨基酸；能转变成酮体者称为生酮氨基酸；二者兼有者称为生糖兼生酮氨基酸。只要记住生酮氨基酸包括：亮、赖；生糖兼生酮氨基酸包括异亮、苏、色、酪、苯丙；其余为生糖氨基酸。

四、氨基酸的脱羧基作用
１、L-谷氨酸　L-谷氨酸脱羧酶　γ-氨基丁酸(GABA)
GABA为抑制性神经递质。
２、L-半胱氨酸　　磺酸丙氨酸　磺酸丙氨酸脱羧酶　牛磺酸
牛磺酸是结合型胆汁酸的组成成分。
３、L-组氨酸　组氨酸脱羧酶　组胺
组胺是一种强烈的血管舒张剂，并能增加毛细血管的通透性。
４、色氨酸　色氨酸羟化酶　5-羟色氨酸　5-羟色氨酸脱羧酶　5-羟色胺(5-HT)
脑内的5-羟色胺可作为神经递质，具有抑制作用；在外周组织，有收缩血管作用。
５、L-鸟氨酸　鸟氨酸脱羧酶　腐胺　　　　精脒　　　　精胺
　　　　　　　　　　　　　　脱羧基SAM　　脱羧基SAM
精脒与精胺是调节细胞生长的重要物质。合称为多胺类物质。

五、一碳单位
一碳单位来源于组、色、甘、丝，体内的一碳单位有：甲基、甲烯基、甲炔基、甲酰基及亚氨甲基，CO2不属于一碳单位。
四氢叶酸是一碳单位代谢的辅酶。
主要生理功用是作为合成嘌呤及嘧啶的原料。如N10-CHO-FH4与N5,H10=CH-FH4分别提供嘌呤合成时C2与C8的来源；N5,N10-CH2-FH4提供胸苷酸合成时甲基的来源。由此可见，一碳单位将氨基酸与核酸代谢密切联系起来。

六、芳香族氨基酸（色、酪、苯丙）的代谢
１、　　　　　　　　苯丙氨酸　
　　　　　苯丙氨酸羟化酶
　　　　　　　　　　　酪氨酸　黑色素细胞的酪氨酸酶　多巴
　　　　　　酪氨酸羟化酶
　　　　　　　　　　　多巴　　　　　　　　　　　　　黑色素　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　多巴脱羧酶
　　　　　　　　　　　多巴胺
　　　　　　　　　　　　　        
　　　　　　　SAM　去甲肾上腺素　儿茶酚胺
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　肾上腺素
苯酮酸尿症：当苯丙氨酸羟化酶先天性缺乏时，苯丙氨酸不能转变为酪氨酸，体内苯丙氨酸蓄积，并经转氨基作用生成苯丙酮酸，再进一步转变成苯乙酸等衍生物。此时尿中出现大量苯丙酮酸等代谢产物，称为苯酮酸尿症。
白化病：人体缺乏酪氨酸酶，黑色素合成障碍，皮肤、毛发等发白，称为白化病。
２、        色氨酸
１）生成5-羟色胺
２）生成一碳单位
３）可分解产生尼克酸，这是体内合成维生素的特例。

七、含硫氨基酸（甲硫、半胱、胱）代谢
１、甲硫氨酸　　　　　　S-腺苷甲硫氨酸(SAM)
　　　　　　ATP　　PPi
SAM中的甲基为活性甲基，通过转甲基作用可以生成多种含甲基的重要生理活性物质。SAM是体内最重要的甲基直接供给体。

２、甲硫氨酸循环
　　　　　　　　甲硫氨酸　　　SAM　甲基转移酶　S-腺苷同型半胱氨酸
　　　　　　　　　　　　　　　　RH　　　　RCH3
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　甲硫氨酸合成酶　　　　　同型半胱氨酸
　　　　　　　　　　FH4　　　　　　N5-CH3-FH4
N5-CH3-FH4可看成体内甲基的间接供体，甲硫氨酸合成酶辅酶为维生素B12。
３、肌酸的合成　肌酸以甘氨酸为骨架，由精氨酸提供脒基，SAM供给甲基而合成。在肌酸激酶催化下，肌酸转变成磷酸肌酸，并储存ATP的高能磷酸键。
４、体内硫酸根主要来源于半胱氨酸，一部分以无机盐形式随尿排出，另一部分则经ATP活化成活性硫酸根，即3'-磷酸腺苷-5'-磷酸硫酸(PAPS)。

八、氨基酸衍生的重要含氮化合物
化合物        氨基酸前体
嘌呤碱        天冬氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸
嘧啶碱        天冬氨酸
血红素、细胞色素        甘氨酸
肌酸、磷酸肌酸        甘氨酸、精氨酸、蛋氨酸
尼克酸        色氨酸
儿茶酚胺类        苯丙氨酸、酪氨酸
甲状腺素        酪氨酸
黑色素        苯丙氨酸、酪氨酸
精胺、精脒        蛋氨酸、鸟氨酸

九、尿素的生成
　　　　　　　　　　　　　　　线粒体
　　　NH3+CO2+H2O
　2*ATP　　氨基甲酰磷酸合成酶Ⅰ(CSP-Ⅰ)
　2*ADP　　N-酰谷氨酸(AGA),Mg++
　　　氨基甲酰磷酸　　　　Pi        胞液

　　　鸟氨酸　　　　　　　瓜氨酸

　　　　　　　　　　 ATP  瓜氨酸　　　　天冬氨酸　　α-酮戊二酸　　　氨基酸
        AMP　　　　　ASS
　　　鸟氨酸　　　　精氨酸代琥珀酸　　　草酰乙酸　　　谷氨酸　　　　α-酮酸
　　尿素
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　苹果酸　
　　　　　　　精氨酸　　　　延胡索酸
ASS：精氨酸代琥珀酸合成酶
尿素分子中的2个氮原子，1个来自氨，另1个来自天冬氨酸，而天冬氨酸又可由其他氨基酸通过转氨基作用而生成。
线粒体中以氨为氮源，通过CSP-Ⅰ合成氨甲酰磷酸，并进一步合成尿素；在胞液中以
谷氨酰胺为氮源，通过CSP-Ⅱ，催化合成氨基甲酰磷酸，并进一步参与嘧啶的合成。CSP-Ⅰ的活性可用为肝细胞分化程度的指标之一；CSP-Ⅱ的活性可作为细胞增殖程度的指标之一。
氨基甲酰磷酸的生成是尿素合成的重要步骤。AGA是CSP-Ⅰ的变构激动剂，精氨酸是AGA合成酶的激活剂。

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第三章        核苷酸代谢

一、嘌呤核苷酸代谢

１、合成原料 CO2        　　　　　　甘氨酸
　                 C6        N7
   天冬氨酸     N1     C5        　　　　　　　
甲酰基（一碳单位）        C2     C4     C8　　甲酰基（一碳单位）
        N3    N9
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　谷氨酰胺
２、合成过程
　　１）从头合成：
　　5-磷酸核糖　PRPP合成酶　磷酸核糖焦磷酸　PRPP酰胺转移酶　5-磷酸核糖胺
        ATP         AMP      (PRPP)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　ATP　　　   AMP　　　　　　　　次黄嘌呤核苷酸　　　　　　　　　　　　　　                           
        (IMP)
GTP       GMP                黄嘌呤核苷酸
                                 (XMP)
嘌呤核苷酸是在磷酸核糖分子上逐步合成的，而不是首先单独合成嘌呤碱然后再与磷酸核糖结合而成的。
２）        补救合成：
利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，经过简单的反应过程，合成嘌呤核苷酸。生理意义为：一方面在于可以节省从头合成时能量和一些氨基酸的消耗；另一方面，体内某些组织器官，如脑、骨髓等由于缺乏从头合成的酶体系，只能进行补救合成。
３、        脱氧核苷酸的生成
脱氧核苷酸的生成是在二磷酸核苷水平上，由核糖核苷酸还原酶催化，核糖核苷酸C2上的羟基被氢取代生成。
４、        分解产物
AMP　　　　　次黄嘌呤　黄嘌呤氧化酶
　　　　　　　　　　　　　黄嘌呤　黄嘌呤氧化酶　尿酸
GMP　　　　　鸟嘌呤
人体内嘌呤碱最终分解生成尿酸，随尿排出体外。
痛风症患者血中尿酸含量升高。临床上常用别嘌呤醇治疗痛风症，这是因为别嘌呤醇与
次黄嘌呤结构类似，可抑制黄嘌呤氧化酶，从而抑制尿酸的生成。
５、        抗代谢物

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青光眼滤过术后早期并发症及治疗
干细胞在眼科的应用
白内障术后当天疼痛的原因
双眼单视产生的基础或维持的机制
Fuchs综合征与特发性慢性前葡萄膜炎的异同点
化学烧伤对眼表的损伤及治疗

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[A1型题]
以下每一考题下面，有A、B、C、D、E5个备选答案，请从中选一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属方框涂黑；
1．慢性支气管炎最主要的病因是
　　A．过敏因素
　　B．环境污染
　　C．气候因素
　　D．长期吸烟
　　E．真菌感染
2．肝脂肪沉积比较显著时，其变化是
　　A．肝分叶增多
　　B．肝增大，包膜紧张
　　C. 苍白无血色
　　D．暗黑色、质软、光洁
　　E．肝脏发生固缩
3．粘膜白斑属于癌前病变常发生在
　　A．胃、十二指肠、小扬
　　B．骨、肌肉
　　C．肝脏、肺及肾
　　D．任何器官
　　E．口腔、子宫颈及外明
4．关于结核病下列说法不正确的是
　　A．结核病是结核杆菌引起的一种慢性传染病
　　B．结核病是一种特殊的炎症
　　C．结核病常是经呼吸道感染
　　D．结核病不具备炎症特征
　　E．结核病可分为原发性结核病和继发性结核病
5．良性高血压病脑的病理变化为
　　A．小动脉和细动脉发生玻璃样变；
　　B．脑膜发生了炎症反应
　　C．脑软化
　　D．脑组织化脓
　　E．脑组织任何时候无变化
6．关于恶性肿瘤的说法正确的是
　　A．组织结构具有高度异型性而细胞无
　　B．组织结构和细胞都具有高度异型性
　　C．细胞具有高度异型性而组织结构无
　　D．没浸润性，也不转移
　　E．以上说法都不对
7．小叶性肺炎不具有下列哪种描述的特征
　　A．小叶性肺炎以细文气管为中
　　B．小叶性肺炎属急性化脓性炎症
　　C．小叶性肺炎主要由病毒引起的炎症
　　D．小叶性肺炎在肺内。一定范围内
　　E．肉眼观，实变灶散在分布在肺组织内

8．急性炎症可分为
　　A．浆液性炎和出血性炎
　　B．纤维性炎和化脓性炎
　　C．浆液性炎和化脓性炎
　　D．浆液性炎和纤维性炎
　　E．浆液性炎、纤维性炎、化脓性炎和出血性炎
9．具有发热作用的炎症介质是
　　A．IIJ—1
　　B．D4
　　C．IL-8
　　D．C5a
　　E．IL—10
10．癌和肉瘤最根本的区别是
　　A．组织来源
　　B．外在环境
　　C．内在因素
　　D．形成方式
　　E．以上都不对
11．肺粟粒性结核病肉眼观：
　　A．双肺充血，重量增加，切面暗红
　　B．双肺皱缩，体积减小
　　C．肺部分坏死，形成无数空洞
　　D．切面光滑平整
　　E．切面灰白，上有小凹，成斑块状
12．食管癌多发生在
　　A．食管上段
　　B．食管下段
　　C．食管中段
　　D．食管肌肉
　　E．食管软骨
13．溃疡病通常是
　　A．边缘糜烂，不成形
　　B．有多个溃疡
　　C．边缘整齐，深达肌层
　　D．不可能达到肌层
　　E．只发生在胃
14．慢性活动性肝炎镜下具有两种特征是
　　A．大量纤维结缔组织增生和大量肝细胞增生
　　B．碎片状坏死和桥接坏死
　　C．假小叶和平酪样坏死
　　D．纤维素性炎和化脓性炎
　　E．以上说法都不对
15．伤塞病常有的合并症有：
　　A．肠梗阻
　　B．肠扭转、绞肠纱
　　C．肠癌
　　D．肠出血、肠穿孔
　　E．肾小球肾炎
16．弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎病变有
　　A．一般只损伤肾脏的非常小一部分
　　B．内皮细胞增生，系膜细胞不增生
　　C．内皮细胞和系膜细胞都增生
　　D．内皮细胞和系膜细胞都不增生
　　E．肾体积缩小，重量减少
17．恶性肿瘤细胞的胞浆多呈
　　A．嗜碱性
　　B．中性，但有时呈酸性
　　C．嗜酸性，但有时呈中性
　　D．囊泡气球样变，内无胞浆
　　E．胞浆多颗粒状
18．流行性乙型脑炎主要累及
　　A．中枢神经系统灰质
　　B．中枢神经系统白质
　　C．不是中枢神经系统
　　D．脊髓脑段
　　E．脊髓腰段
19．在溃疡愈合期，增补溃疡的是
　　A．肌细胞和结缔组织
　　B．淋巴细胞和淋巴组织
　　C．上皮细脑和肉芽组织
　　D．纤维母细胞和肌组织
　　E．不缺定细胞和组织
20．血吸虫病的尾蚴性皮炎病理变化表现为
　　A．真皮充血、出血和水肿
　　B．皮肤出现玫瑰疹
　　C．真皮无变化
　　D．真皮化脓、溃烂
　　E．皮肤出现鱼鳞状物
21．子宫颈腺癌其组织发生主要来源于
　　A．子宫肌细胞
　　B. 宫颈表面及腺体的粒状上皮
　　C．只有宫颈腺体的粒状上皮
　　D．粒状上皮下的储备细胞
　　E．淋巴细胞
22．乳腺的典型髓样癌，镜下，病理变化为
　　A．癌实质和间质都很少
　　B．癌实质少，间质多
　　C．癌实质和间质都很多
　　D．癌实质多，间质少
　　E．癌实质无变化，间质少
23．原发性肺结核发生血道散播时，引起的血源性结核病有哪三种类型
　　A．肝粟粒性结核病、肺粟粒性结核病和肾粟粒性结核病
　　B．全身粟粒性结核病、肺粟粒性结核病和肺外器官结核病
　　C．轻型结核病、中型结核病和重型结核病
　　D．中央型、外周型和集蒋型
　　E．转移型、感染型和转变型
24．化脓性炎症以下列哪一特征为主
　　A．血清渗出
　　B. 血浆蛋白渗出
　　C．中性粒细胞渗出
　　D．纤维蛋白渗出
　　E．血清渗出、血浆蛋白渗出及纤维蛋白渗出
25．萎缩主要是由于
　　A．缺乏营养物质
　　B．神经发生了某些病变，造成萎缩
　　C．各组织器官的实质的细胞体积缩小造成的
　　D．缺乏一些激素
　　E．一种特殊因子的作用
26．常见的变性现象有
　　A．细胞由于某种原因而水肿
　　B．脂肪沉积在非脂肪细胞内
　　C．玻璃样变
　　D．以上三者都对
　　E．前三者都不对
27．I期矽肺的表现为
　　A．矽结节没有出现
　　B．矽结节主要局限于淋巴系统
　　C．矽结节在肺组织
　　D．矽结节不可能在淋巴系统
　　E．矽结节在血管壁内多见
28．常发生肠穿孔合并症的病有
　　A．十二指肠溃疡、伤寒
　　B．肠炎
　　C．肠梗阻、肠痉挛
　　D．痢疾、蛔虫病
　　E．以上都不可能有
29．绒毛膜癌临床上诊断时，血及尿的特征值是
　　A．GOP浓度
　　B．GDP浓度
　　C．血糖浓度
　　D．Na+浓度
　　E．HCG浓度
30．炎症的基本病理变化不包括下列哪一项
　　A．实质细胞的变性和坏死
　　B．渗出
　　C．实质细胞和间质细胞的增殖
　　D．化生
　　E．纤维素渗出

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[B1型题]
以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E 5个备选答案，请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属方框涂黑。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。
A．肉牙组织
B．纤维组织
C．纤维蛋白
D．淀粉样物
E．变性坏死的中性白细胞
31．炎性假膜主要成份是
32．伤口愈合早期
33．慢性炎症晚期
34．脓肿
35．慢性炎症伴有大量浆细胞侵润
A．多取血道转移
B．多取淋巴道转移
C．多取种植性转移
D．以上三者均可
E．不发生转移
36．直肠癌
37．绒毛膜上皮癌
38．胃癌
39．子宫颈原位癌
40．肺癌
[A2型题]
每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E 5个备选答案，请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属方框涂黑。
41．女，35岁，咳嗽、咳痰10年，间歇咯血，体检左下肺背部闻及湿罗音，杵状指(十)；诊断应首先考虑
　　A．肺结核
　　B．支气管扩张症
　　C．慢性文气管炎
　　D．慢性肺脓肿
　　E．先天性肺囊肿
42．某男、42岁，长期胸闷、气短、心痛，没及时就医，不幸死亡，尸解发现心包狭窄，包内有绒毛状物。则该人长期患有的疾病为
　　A．心肌梗塞
　　B．心率失常、早搏、心动过速
　　C．风湿性心外膜炎
　　D．心瓣膜病
　　E．心内膜炎
43．某人因患癌而亡，取其肺组织病检发现有类肝癌组织及肝癌细胞。该病人可能的死因是
　　A．肺癌引起的
　　B．肺癌肝转移引起
　　C．肝癌严重损伤肝脏，引起肝功衰
　　D．肺结核
　　E．肺气肿、肺炎、肺淤血
44．某人，男，60岁，长期患高血压病，忽一日，卧床不能自起，家人唤其，其无反应，但眼睛可动，不能言语，手脚可无目的乱动。则此人可能的患病原因是
　　A．精神分裂症
　　B．病毒损伤中枢神经
　　C．脑动脉粥样硬化、血压高时，血管破裂，从而损伤、干扰神经所致
　　D．神经中枢受到化脓性细菌的干扰
　　E．以上说法都不可能
45．X射线检查，右肺上部有透光区，两肺有散在条索状、斑点状阴影，这位病人可以诊断为：
　　A. 右肺结核球
　　B．浸润型肺结核
　　C．慢性纤维空洞型肺结核
　　D．干酪样肺炎
　　E．局灶型肺结核
46．一名中年尸检病例，蛋白尿、高血压多年，前数年有多尿，夜尿。多次化验无脓尿、菌尿。近日因面色苍白身体虚弱、呕吐而人院。住院数日后，抽搐、昏迷而死亡。则其肾脏肉眼观可能表现为：
　　A．大红肾
　　B．蚤咬肾
　　C．大白肾
　　D．颗粒性固缩肾
　　E．多发性肾梗化
47．某人下肢水肿，肺部听诊有湿罗音，则此人可能患有哪种病
　　A. 肾炎
　　B．肾小球肾炎
　　C．肺炎
　　D．肝炎
　　E．高血压等造成的右心衰竭
48．某男，35岁，汽车司机，常感胃不适，时而痛疼，诊断为胃溃疡。其不加重视，忽一日，其暴亡，尸检发现腹腔有大量积血。则死因可能是
　　A．肝腹水
　　B．肝动脉硬化
　　C．肾出血
　　D．胃溃疡造成的大出血
　　E．以上各项都不可能
49．某孕妇胎检时发现其血、尿中HCG水平显著增高，该孕妇可能患有
　　A．宫颈癌
　　B．乳腺癌
　　C．葡萄胎
　　D．肝癌
　　E．肺癌
50．某人在病检中发现自己带有乙型脑炎病毒，则
　　A．一定患有乙脑
　　B．该人不可能患病
　　C．该人可能患有乙脑，也可能不患有
　　D．该人不具有任何患病症状
　　E．以上说法都不对
　　参考答案：
1．D 2．B 3．E 4．D 5．A 6．B 7．C 8．E 9．A 10．A 11．A 12．C 13．C 14．B 15．D 16．C 17．A 18．A 19．C 20．A 21．B 22．D 23．B 24．C 25．C 26．D 27．B 28．A 29．E 30．D 31．C 32．A 33．B 34．E 35．D 36．B 37．A 38．D 39．E 40．D 41．B 42．C 43．C 44．C 45．C 46．D 47．E 48．D 49．C 50．C

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[A1型题]
以下每一考题下面有A、B、C、D、E 5个备选答案，请从中选一个最佳答案，并在答题卡将相应题号的相应字母所属方框涂黑。
1．二尖瓣狭窄时，由于血液动力学的变化，首先引起
　　A．左心房扩张
　　B．左心室扩张
　　C．右心室萎缩
　　D．右心室扩张
　　E．肺静脉扩张
2．肿瘤的异型性大，表示该肿瘤细胞
　　A．分化程度大，恶性程度高
　　B．分化程度大，恶性程度低
　　C．分化程度小，恶性程度高
　　D．分化程度小，恶性程度低
　　E．分化程度不一致，恶性程度可高可低
3．肠上皮化生多见于
　　A．慢性肠炎
　　B．慢性胃炎
　　C．慢性胃溃疡
　　D．肠腺瘤
　　E．肠腺癌
4．肾小球肾炎属于何种性质疾病
　　A．化脓性炎症
　　B．遗传性疾病，
　　C．内分泌性疾病
　　D．纤维蛋白性炎
　　E．变态反应性疾病
5．继发性肺结核病，结核杆菌播散的主要途径是
　　A．淋巴道播散
　　B．直接蔓延
　　C．血行播散
　　D．支气管播散
　　E．消化道播散
6．肠血吸虫病最显著的部位是
　　A．盲肠
　　B．降结肠
　　C．升结肠
　　D．直肠
　　E．乙状结肠
7．流行性乙型脑炎的传播途径主要通过
　　A．借飞沫呼吸道传染
　　B．粪便污染水源和食物经口传染
　　C．输血输人乙脑病毒
　　D．带病毒的蚊虫叮咬经皮肤人血
　　E．苍蝇作为媒介污染食物经口传染
8．肾盂肾炎是一种
　　A．变态反应性疾病
　　B．主要发生在肾小球的化脓性炎
　　C．肾盂和肾间质的化脓性炎
　　D．肾盂和肾间质的纤维蛋白性炎
　　E．肉芽肿性炎
9．X射线检查时，肿块周围出现毛刺样或放射状改变，是因为
　　A．肿瘤呈外生性生长
　　B．肿瘤呈膨胀性生长
　　C．肿瘤呈浸润性生长
　　D．支气管全围肺组织实变
　　E．肿瘤呈结节状
10．动脉粥样硬化的并发症中，下述哪个最少见
　　A．脑血栓形成和梗死
　　B．腹主动脉瘤
　　C．心瓣膜病
　　D．冠状动脉血栓形成
　　E．冠状动脉斑块内出血
11．对于风湿性关节炎，下列记述哪一项错误
　　A．成分多于儿童
　　B．主要累及大关节
　　C．关节表现为红、肿、热、痛、功能障碍
　　D．关节腔内渗出浆液及纤维蛋白
　　E．反复发作易致关节畸形
12．炎症时引起局部疼痛的主要因素是
　　A．细胞坏死的结果
　　B．细胞变性的结果
　　C．静脉阻塞
　　D．炎症渗出使局部肿胀
　　E．动脉充血
13．下列哪一项不属于肉芽组织成分
　　A．新生成纤维细胞
　　B．新生毛细血管
　　C．中性粒细胞
　　D．胶原纤维
　　E．巨噬细胞
14．血管壁玻璃样变主要发生于
　　A．细动脉
　　B．小动脉
　　C．微动脉
　　D．中动脉
　　E．大动脉
15．脂肪变性常见于
　　A．肝
　　B．肺
　　C．心
　　D．肾
　　E．脂肪组织

16．流行性乙型脑炎病变中，小胶质细胞及中性粒细胞侵人变性、坏死的神经细胞内，称为
　　A．神经细胞卫星现象
　　B．噬神经细胞现象
　　C．软化灶形成
　　D．胶质细胞增生
　　E．局灶性坏死
17．哪项不属于继发性结核病的类型
　　A．局灶性肺结核
　　B．急性粟粒性肺结核
　　C．浸润性肺结核
　　D．慢性纤维空洞型肺结核
　　E．结核球
18．急性重型肝炎的病变，哪一项不正确
　　A．肝细胞再生结节形成
　　B．肝细胞大片坏死
　　C．坏死灶及周围有炎细胞浸润
　　D．肝窦扩张充血
　　E．网状支架塌陷
19．流行性脑脊髓膜炎的后遗症，哪项除外
　　A．脑积水
　　B．颅神经受损麻痹
　　C．面神经瘫痪
　　D．脑震荡
　　E．脑底部动脉炎所致的阻塞性病变
20．关于伤寒肠道病变分期，下列哪一项是错的
　　A．髓样肿胀期
　　B．后发症期
　　C．坏死期
　　D．溃疡期
　　E．愈合期
21．急性细菌性痢疾的病变特点除下列哪项外
　　A．早期为卡他性炎
　　B．肠粘膜表面假膜形成
　　C．溃疡大小不等呈地图状
　　D．溃疡边缘粘膜过度增生，息肉形成
　　E．肠粘膜充血水肿，粘液分泌亢进
22．继发性肺结核早期病灶多位于
　　A．肺尖部或锁骨下区域
　　B．肺门部
　　C．肺上叶下部或下叶上部胸膜处
　　D．点状坏死
　　E．嗜酸性小体形成
23．下列哪种肝炎最易发展成肝硬化
　　A．急性甲型肝炎
　　B．慢性持续性肝炎
　　C．慢性活动性肝炎
　　D．急性重型肝炎
　　E．急性乙型肝炎
24．下列可引起HCG含量升高的情况哪项除外
　　A．妊娠妇女
　　B．葡萄胎
　　C．子宫颈癌
　　D．绒癌
　　E．侵袭性葡萄胎
25．绒癌的病理特点哪项除外
　　A．滋养层上皮细胞增生
　　B．肿块中大量出血
　　C．肿块有坏死
　　D．有绒毛结构
　　E．易发生血道播散
26．引起肾盂肾炎的最常见的致病菌是
　　A．链球菌
　　B．葡萄球菌
　　C．变形杆菌
　　D．大肠杆菌
　　E．绿脓杆菌
27．十二指肠溃疡的并发症，哪项最少见
　　A．出血
　　B．穿孔
　　C．幽门梗阻
　　D．癌变
　　E．柏油样黑便
28．结核结节属下列哪一种改变
　　A．炎性息肉
　　B．炎性假瘤
　　C．异物性肉芽肿
　　D．感染性肉芽肿
　　E．肉牙组织
29．组织坏死后，组织细胞结构消失，原有组织结构轮廓依然隐约可见；此病灶属于
　　A．干酪样坏死
　　B．凝固性坏死
　　C．液化性坏死
　　D．坏疽
　　E．脑梗死
30．组织学上判断细胞坏死的主要标志是
　　A．细胞核的变化
　　B．细胞质的变化
　　C．间质的变化
　　D．细胞膜的变化
　　E．细胞器的变化

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[B1型题]
以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E 5个备选答案，请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属方框涂黑。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。

　　A．局灶性大量中性白细胞浸润及该处组织坏死液化
　　B．疏松组织的弥漫性化脓性炎症
　　C．体腔内蓄积大量脓液
　　D．粘膜的浆液渗出
　　E．急性杆菌痢疾的典型结肠病变
31．卡他性炎
32．蜂窝组织炎
33．脓肿
34．纤维素性炎
35．渗出性炎
A．纤维素样血栓
B．氮气栓塞
C．羊水栓塞
D．脂肪栓塞
E．混合栓塞
36．股骨骨折
37．主动脉粥样硬化
38．潜水病
39．局灶性栓塞性肾小球肾炎
40．孕妇生产时出现的栓塞，
[A2型题]
每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E 5个备选答案，请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属方框涂黑。
41．某25岁男性，酗酒后突然起病，寒战，体温39．5℃三天后感到胸痛、咳嗽，咳铁锈色痰。X线检查，左肺下叶有大片密实阴影，其可能患有
　　A．急性支气管炎
　　B．小叶性肺炎
　　C．病毒性肺炎
　　D．肺脓肿
　　E．大叶性肺炎
42．某患者昏迷不醒，曾有乙肝病史，昏迷前一段时间内睾丸萎缩、乳腺发育和蜘蛛痣。则其可能昏迷的原因是
　　A．中毒性休克
　　B．中枢神经受损
　　C．药物中毒
　　D．各种原因所致肝功能不全
　　E．以上说法没有对的
43．某婴儿前囟饱满，角弓反张，脑脊病检中发现有病菌，则此儿患有
　　A．乙型脑炎
　　B．精神病
　　C．遗传性病
　　D．分子病
　　E．流行性脑脊髓膜炎
44．某人乳腺发生癌变，经病检发现，癌细胞突破导管基底膜进人间质，呈不规则实性条索或团块状排列，无明显腺样结构、实质与间质大致相当，则此癌是
　　A．导管内癌
　　B．浸润性导管单纯癌
　　C．浸润性导管硬癌
　　D．浸润性导管不典型髓样癌
　　E．浸润性小叶癌
45．某人因肾病而亡，尸解检查发现其肾脏体积变小，表面不平、质地变硬，有大的瘢痕凹陷。肾盂、肾盏变形。镜下可见病变呈不规则片状，其间为相对正常肾组织，则其因患何病而亡
　　A．慢性肾盂肾炎
　　B．高血压肾
　　C．系膜增生型肾小球肾炎
　　D．纤维增生性肾小球肾炎
　　E．以上说法都对
46．某4岁男孩。发热咳嗽多日，近日因气急、紫绀入院。血象检查：白细胞19．6×109／L中性0．85；X射线检查：两肺下叶散在灶状阴影，左下叶有片状浓淡不匀阴影。该孩可能患有
　　A．小叶性肺炎
　　B．病毒性肺炎
　　C．支原体肺炎
　　D．大叶性肺炎
　　E．支气管扩张症
47．某大肠癌患者手术后，对其癌样检查发现，在镜下，在粘液湖中可见腺管状或乳头状排列的癌细胞。则判断其在组织学上为
　　A．管状腺癌
　　B．未分化癌
　　C．鳞状细胞癌
　　D．粘液腺癌
　　E．印戒细胞癌
48．对某病人肝脏进行了穿刺取样检查发现，肝小叶界板破坏、界板肝细胞呈点状坏死、崩解，伴有炎症细胞浸润。肝水叶中央静脉和江管区间或两个中央静脉间的肝细胞出现坏死，则该病人患有
　　A．慢性活动性肝炎
　　B．急性普通型肝炎
　　C．急性重型肝炎
　　D．亚急性重型肝炎
　　E．黄疸型肝炎
49．某人长骨骨折，治疗后，不再多加注意，不久便有胸闷气短之感，后出现咯血，经体检发现肺水肿、肺出血及肺不张，则可能原因是
　　A．细菌入侵机体
　　B．肺癌
　　C．因骨折，脂肪人血形成栓塞所致．
　　D．隐性遗病
　　E. 不明因子所致
50. 某人入院时，下肢肿胀，污黑色，恶臭，与正常组织分界不清，全身中毒症状重。则成这种症状可能的原因是
　　A. 肾小球肾炎
　　B. 肝大
　　C. 肺淤血
　　D. 肠出血
　　E. 动脉闭塞而静脉回流受阻

　　答案：
1．A 2．C 3．B 4．E 5．D 6．E 7．D 8．C 9．C 10．C 11．E 12．D 13．D 14．A 15．A 16．B 17．B 18．A 19．D 20．B 21．D 22．A 23．C 24．C 25．D 26．D 27．D 28．D 29．B 30．A 31．D 32．B 33．A 34．E 35．C 36．D 37．E 38．B 39．A 40．C 41．E 42．D 43．E 44．B 45．A 46．A 47．D 48．A 49．C 50．E

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[A1型题]
以下每一考题下面有A、B、C、D、E 5个备选答案，请从中选一个最佳答案，并在答题卡将相应题号的相应字母所属方框涂黑。
1．流行性乙型脑炎病变最轻的部位是
　　A．脊髓
　　B．延脑
　　C．小脑
　　D．基底核
　　E．大脑皮质
2．肾病综合征不具有下列哪项特点
　　A．血尿
　　B．蛋白尿
　　C．严重水肿
　　D．低蛋白血症
　　E．高脂血症
3．动脉粥样硬化合并血栓形成的主要原因是
　　A．血液凝固性增高
　　B．血流旋涡形成
　　C．血流缓慢
　　D．内膜损伤
　　E．高脂血症
4．下列哪一病灶不能被机化；
　　A．坏死灶
　　B．血栓
　　C．异物
　　D．血凝块
　　E．息肉
5．下列关于风湿性心内膜炎的记述中，哪一项是错误的
　　A．瓣膜赘生物内含有细菌
　　B．瓣膜赘生物由白色血栓形成
　　C．风湿性心内膜炎最常累及二尖瓣
　　D．瓣膜赘生物附着牢固，不易脱落
　　E．瓣膜赘生物可发生机化
6．食管癌最常见的组织学类型是
　　A．鳞状细胞癌
　　B．腺癌
　　C．粘液癌
　　D．腺鳞癌
　　E．原位癌
7．血吸虫病变主要累及：
　　A．肝、肺
　　B. 结肠、肝
　　C．脾、肾
　　D．结肠、脑
　　E．肝、脑
8．毛细血管内增生性肾小球肾炎的肉眼变化主要呈现
　　A．大白肾
　　B．大红肾
　　C．颗粒性固缩肾
　　D．瘢痕肾
　　E．多囊肾
9．晚期胃癌，最常发生转移的远处淋巴结为
　　A．颈部
　　B．腋窝
　　C．腹股沟
　　D．左锁骨上
　　E．胃窦部小弯处
10．矽肺最常见的合并症是
　　A．肺感染
　　B．支气管扩张症
　　C．肺结核
　　D．肺气肿
　　E．脓胸
11．左心衰竭时发生瘀血的器官是
　　A．肝
　　B．肺
　　C．肾
　　D．脑
　　E．脾
12．局部组织因血流阻断而引起的坏死称为
　　A．栓塞
　　B．血栓形成
　　C．梗死
　　D．机化
　　E．软化
13．下列哪项不符合二期愈合的特点
　　A．组织缺损大
　　B．创缘不齐
　　C．愈合时间长
　　D．愈合后形成微痕
　　E．伤口感染
14．高血压时，血管壁玻璃样变性常见于
　　A．冠状动脉
　　B．肾弓形动脉
　　C．主动脉
　　D．肾人球小动脉
　　E．脑基底动脉
15．风湿小体发生于
　　A．心瓣膜
　　B．心肌细胞
　　C．心肌间质
　　D．关节滑膜
　　E．心外膜
16．关于萎缩，下述哪项是正确的
　　A．凡是比正常小的器官、组织或细胞，均可称为萎缩
　　B．营养缺乏及血液供应断绝均可引起
　　C．细胞内线粒体变小，数量不减少
　　D．萎缩的细胞不会消失
　　E．间质不减少，有时反而增生
17．肝癌一般不转移至
　　A．淋巴结
　　B．脾
　　C．腹膜
　　D．肺
　　E．脑
18．慢性支气管炎患者咳痰的病变基础是
　　A．支气管粘膜上皮细胞变性，坏死脱落
　　B．腺体肥大、增生，粘膜上皮内杯状细胞增多
　　C．支气管壁充血、水肿和淋巴细胞、浆细胞浸润
　　D．支气管壁瘢痕形成
　　E．软骨片萎缩、纤维化、钙化和骨化
19．慢性风湿性瓣膜病常见的联合瓣膜损伤是
　　A．二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣
　　B．二尖瓣与三尖瓣
　　C．二尖瓣与主动脉瓣
　　D．主动脉瓣与肺动脉瓣
　　E．主动脉瓣与三尖瓣
20．下列哪一项不是致癌因子
　　A．砷
　　B．金
　　C．铬
　　D．镍
　　E．镉
21．急性炎症组织中最多的是哪种细胞浸润
　　A．浆细胞
　　B．淋巴细胞
　　C．嗜酸性白细胞
　　D．中性白细胞
　　E．巨噬细胞
22．下述哪一项流行性脑脊髓膜炎的临床表现是错误的
　　A．脑脊髓膜刺激症
　　B．颅内压升高症状
　　C．脑脊液混浊或脓样
　　D．脑脊液血性
　　E．皮淤点和淤斑
23．乳腺癌最常发生于乳房的
　　A．外上象限
　　B．外下象限
　　C．内上象限
　　D．内下象限
　　E．中央部
24．恶性葡萄胎与绒毛膜癌的主要不同为
　　A．浸润肌层
　　B．细胞明显增生和具异型性
　　C．转移阴道结节
　　D．有绒毛结构
　　E．出血坏死
25．下列哪一项不符合大叶性肺炎
　　A．病变黑及一个大叶
　　B．纤维素性炎症
　　C．可发生肺肉质变
　　D．常发肺脓肿
　　E．多由肺炎双球菌引起
26．下述关于动脉粥样硬化性肾萎缩的记述中，哪一项是错误的
　　A．常引起肾功能不全
　　B．部分肾组织萎缩，纤维组织增生
　　C．病变严重时可发生肾组织梗死
　　D．病变可累及单侧，亦可双侧
　　E．受累的肾脏出现大的凹陷瘢痕
27．下列哪一项不能称之为肥大
　　A．前列腺肥大所引起的梁状膀胱
　　B．运动员的粗壮肌肉
　　C．一侧肾脏切除对侧肾脏的增大
　　D．内腔高度扩张致胃容积增大
　　E．肠腔狭窄、上方肠段肠壁增厚
28．下列各项中，哪个是错误的
　　A．机化乃是用肉芽组织来取代坏死组织或异物的过程
　　B．单核细胞的溶酶体如果功能发生异常则不能很好地将异物排除或机化
　　C．包裹从本质上说，也是一种机化过程
　　D．机体对外界侵人体内的异物，总是以机化的方式加以处理
　　E．机化对机体是有利的，但有时也可能带来不良后果
29．羊水栓塞的主要病理诊断依据是
　　A．肺小血管和毛细血管内有羊水成分
　　B．微循环内透明血栓
　　C．肺广泛出血
　　D．肺泡腔内有角化上皮、胎便小体
　　E．肺内透明膜形成
30．慢性肾盂肾炎的肾脏肉眼观察不同于慢性肾小球肾炎的是
　　A．体积缩小
　　B．肾脏内小动脉硬化
　　C．表面呈颗粒状
　　D．颜色苍白
　　E．有不规则的凹陷疤痕

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[B1型题]
以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E 5个备选答案，请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属方框涂黑。某个备选答案可能被选择；次、多次或不被选择。
A．支气管腺体肥大增生、粘膜上皮杯状细胞增多
B．急、慢性支气管炎及细支气管周围炎
C．支气管壁因炎症而遭破坏
D．细支气管壁及肺泡间隔弹力纤维支架破坏和细支气管不完全阻塞
E．肺组织高度纤维化
31．慢性支气管炎时，患者通气与换气功能障碍、导致缺氧的重要环节
32．慢性支气管炎时，患者咳痰病变基础
33．慢性阻塞性肺气肿的发生主要由于
34．矽肺引起肺原性心脏病的原因是由于
35．支气管扩张症引起肺原性心脏病的原因是由于
A．小动脉壁玻璃样变
B．小动脉壁纤维素样变
C．二者均无
D．二者均有
E．以上都适合
36．肾性高血压
37．恶性高血压
38．胃溃疡
39．结节性多动脉炎
40．血栓闭塞性脉管炎
[A2型题]
每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E 5个备选答案，请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属方框涂黑。
41．某人，男，35岁，持续高热，相对缓肪，检查发现脾肿大、白细胞减少、皮肤出现玫瑰疹。则该病人可能患有
　　A．肺炎
　　B．肝炎
　　C．伤寒
　　D．肾炎
　　E．脑膜炎
42．某人，女，24岁，发热、头疼、乏力、食欲不振和末梢白细胞增多。腹痛、腹泻，里急后重排便次数增多。数小时后，休克。则该患者可能患有
　　A．神经炎
　　B．肝炎
　　C．肺炎
　　D．肾炎
　　E．细菌性痢疾
43．某人，女，45岁，其兄因车祸亡，其悲痛万分，当下倒地身亡。据说其有心脏病史。则患者死因可能是
　　A．心力衰竭
　　B．心肌梗死
　　C．心肌炎
　　D．心外膜炎
　　E．心内膜炎
44．某患者长年咳嗽、痰多，则该患者可能患有
　　A．慢性支气管炎
　　B．肺癌
　　C．肺结核
　　D．肺化脓
　　E．脓胸
45．对某病人进行检查时发现尿中蛋白每天超过4克，血中胆固醇和血脂均超标，则此病人最可能患有的疾病是
　　A．肝硬化
　　B．肾病综合征
　　C．肝癌
　　D．高血压
　　E．肝功衰
46．某人患阑尾炎，术后，伤口感染，一个月后才愈合，则属于
　　A．一期愈合
　　B．二期愈合
　　C．三期愈合
　　D．四期愈合
　　E．五期愈合
47．某患者有低热、盗汗、咳漱、咯血等症状，则该患者可能患有
　　A．胃出血
　　B．肺出血
　　C．浸润型肺结核
　　D．食管癌
　　E．以上都不可能
48．某人患有癌症，穿刺取肝组织，镜下，发现有类肺样组织结构，细胞核多形，核质比大，则该患者患有
　　A．肝癌
　　B．肺癌
　　C．肠癌
　　D．食管癌
　　E．乳腺癌
49．某尸检发现，其肺体积增大边缘钝圆。色灰白，质软而缺乏弹性，指压后遗留压痕。则此人死因可能是
　　A．肺癌
　　B．肺结核
　　C．矽肺
　　D．肺气肿
　　E．以上都不可能
50．某患者食欲不振，消化不良，有腹水，呕血，腹壁浅静脉曲张出现海蛇头。则形成此症状的原因是
　　A．胃出血
　　B．肠出血
　　C. 肺淤血
　　D. 肝炎
　　E. 各种原因引起的门脉高压
　　参考答案：
　　1．A 2．A 3．D 4．E 5．A 6．A 7．B 8．B 9．E 10．C 11．B 12．C 13．D 14．D 15．C 16．E 17．B 18．B 19．C 20．B 21．D 22．D 23．A 24．D 25．D 26．A 27．D 28．O 29．A 30．E 31．B 32．A 33．D 34．E 35．E 36．A 37．D 38．B 39．B 40．C 41．C 42．E 43．B 44．A 45．B 46．B 47．C 48．B 49．D 50．E

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甲状腺功能亢进
甲亢(hyperthyroidism)系由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征。以Graves病(GD)最多见。
Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及胫前粘液性水肿或指端粗厚等。
(一)病因和发病机制
1.GD为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，与其他自身的免疫性甲状腺病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性粘液性水肿等有较密切联系。
2.GD有一定的家族倾向，并与一定的HLA类型有关，一般认为，本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)等
3.GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。TSH和TSH受体抗体(TRAb)均可与TSH受体结合。TRAb可分为两类，即甲状腺兴奋性抗体TSAb和TSH阻断(结合)性抗体TBAb。TSAb与TSH受体结合后，产生与TSH一样的生物学效应，T3、T4合成和分泌增加导致GD。除 TSAb外，其他自身抗体也在GD的发病和病情演变中起着一定作用，不同浓度的TSAb和其他自身抗体(尤其是TBAb)及其相互作用导致GD的多种病理生理变化。
4.也有人认为TSAB是一种由独特型抗独特型免疫网络系统产生的针对TSH自身抗体独特型的具有与TSH相同效应的自身抗体。
5.GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。血循环中针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的T细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原，浸润眶部。TRAb或其他自身抗体亦可作用于成纤维细胞或肌细胞，最后导致结缔组织容量增加，眼外肌功能障碍等一系列GD眼病表现。老年和小儿患者表现常不典型。
(二)临床表现(重要考点，考生要透彻理解，多有临床分析题出现)
女性多见，男女之比为1∶4~1∶6，各年龄组均可发病，以20~40岁为多。多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。典型表现有高代谢症候群，甲状腺肿及眼征。
1.甲状腺激素分泌过多症候群
(1)高代谢症候群由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增加。患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。TH促进进肠道对糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。蛋白质分解增加致负氮平衡，体重下降，尿肌酸排出增多。
(2)精神、神经系统神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退，偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼睑和(或)舌震颤，腱反射亢进。
(3)心血管系统可有心悸胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有：①心动过速（90~120次/min），休息和睡眠时心率仍快；②心尖区第一心音亢进，常有I~Ⅱ级收缩期杂音；③心律失常以房性期前收缩多见，也可为室性或交界性，还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动，偶见房室传导阻滞； ④心脏增大，遇心脏负荷增加时易发生心力衰竭；⑤收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，有时出现周围血管征。
(4)消化系统食欲亢进，多食消瘦。大便糊状，可有脂肪泻，病情严重可有肝肿大功能损害。
(5)肌肉骨骼系统甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，多见于肩胛与骨盆带近躯体肌群。周期性麻痹多见于青年男性患者，重症肌无力可以发生在甲亢前、后，或同时起病；二者同属自身免疫病，可发生于同一有自身免疫缺陷的患者。
本病可致骨质疏松，尿钙、磷及羟脯氨酸增多，血钙、磷一般正常。亦可发生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病)，外形似杵状指或肥大性骨关节病，x线显示有多发性肥皂泡样粗糙突起，呈圆形或梭状(“气泡样”花边现象)，分布于指骨或掌骨；与肥大性肺性骨关节病的区别在于后者的新生骨多呈线状分布。（几个名词解释要注意）
(6)生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性有勃起功能障碍，偶有乳腺发育，血催乳素及雌激素增高。
(7)内分泌系统早期血ACTH及24小时尿17~羟皮质类固醇(17—羟)升高，继而受过高T3、T4抑制而下降。皮质醇半衰期缩短。过多TH刺激儿茶酚胺使病人出现交感神经和肾上腺髓质兴奋症象。
(8)造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低。血容量增大，可伴紫癜或贫血，血小板寿命缩短。
2.甲状腺肿程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音，为诊断本病的重要体征。但极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内，需同位素或X线确诊。
3.眼征(考生需牢记，很重要考点)突眼为重要而较特异的体征之一，多与甲亢同时发生。少数仅有突眼而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性(干性、良性、非浸润性)和浸润性(水肿性、恶性)突眼两类。
单纯性突眼的常见眼征有：①眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm，正常不超过16mm；②瞬目减少(Stellwag征)；③上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上缘外露；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球(vonGraefe征)；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起 (Joffroy征)；⑥两眼看近物时，眼球辐辏不良(mobius征)。以上眼征主要与交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，球后及眶内软组织的病理改变较轻，经治疗常可恢复，预后良好。7x&C n'K @*c?u1`
浸润性突眼较少见，多发生于成年患者，预后较差。除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出(有时可达30mm)，活动受限。患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者球固定，且左右突眼度不等 (相差>3mm)，状态。结膜和角膜外露易引起流血，水肿，形成角膜溃疡可能会失明。
1.实验室检查：(1)FT4和FT3是循环血中，甲状腺素活性部分，直接反应甲状腺功能状态。
(2)TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，约80%~90%与球蛋白结合称甲状腺素结合球蛋白。
(3)TT4亦受TT3的影响。TT3为早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。应注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。
(4)rT3无生物活性，其血浓度的变化与T4、T3维持一定比例，尤其与T4的变化一致，可作为了解甲状腺功能的指标。GD初期或复发早期可仅有rT3升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时TT3明显升高，而TT3明显降低，为诊断T3综合征很重要指标。
2.促甲状腺激素(TSH)测定
血个TSH是反映下丘脑—垂体—甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。
3.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验。GD时血T4、T3增高，反馈抑制TSH，故TRH细胞不被TRH兴奋。如静脉注射TRH400pg后TSH有升高反应，可排除本病；如TSH不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。
4.甲状腺摄131I率不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如131I摄取降低可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢症。测定前应停用药物1~2个月。孕妇和哺乳期禁用此项检查。
5.T3抑制试验主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系由甲亢抑或单纯性甲状腺肿所致；亦曾用于长期抗甲状腺药物治疗后，预测停药后复发可能性的参考。伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用本项试验，以免诱发心律失常、心绞痛或甲状腺危象。对比二次结果，正常人及单纯甲状腺肿患者摄131I率下降50%以上。
6.甲状腺自身抗体测定TSAb有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值；还可以作为治疗后停药的重要指标。如长期持续阳性，且滴度较高，提示患者有进展为自身免疫性甲低的可能。
7.影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断。

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(三)诊断和鉴别诊断
1.功能诊断
(1)在临床上，遇有病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢的可能性。
(2)血FT3、FT4增高及血TSH降低(<0.5mu／L)者符合甲亢；仅有FT3或TT3增高而FF4、TT4正常者考虑为T3型甲亢；仅有 FT4或TT4增高而FT3或TT3正常者为T4型甲亢；血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床型甲亢。必要时可进一步作sTSH(或uTSH) 测定和(或)下丘脑—垂体—甲状腺轴动态试验。
2.病因诊断排除高分能甲状腺结节等其他原因所致甲亢。
3.鉴别诊断
(1)单纯性甲状腺肿甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。T4正常或偏高，TSH(sTSH或uTSH)正常或偏高。TRH兴奋试验正常。血TSAb、TGAb和TPOAb阴性。
(2)嗜铬细胞瘤无甲状腺肿、甲状腺功能正常，而常有高血压(尤其是舒张压)，血和尿儿茶酚胺及其代谢物升高，肾上腺影像检查异常等。
(3)神经症有近似的精神神经症侯群，无高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。
(4)其他以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、恶性肿瘤相鉴别；腹泻者应与慢性结肠炎相鉴别；心律失常应与风湿性心脏病、冠心病相鉴别；突眼应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。
(四)治疗
1.一般治疗适当休息，补充营养，精神紧张不安或失眠重者，辅用安定类镇静剂。
2.甲状腺功能亢进症的治疗
(1)抗甲状腺药物治疗常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类为两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；咪咪类有甲巯咪唑(MM)和卡比马唑(CMZ)，其作用机制相同，都可抑制TH合成，如抑制甲状腺过氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。还可抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。 PTU还在外周组织抑制5′—脱碘酶而阻抑T4转换成T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。
1）适应症①病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；⑤作为放射131I治疗前后的辅助治疗。
2）剂量与疗程长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药可酌情减量，并可加用左旋甲状腺素(L—T4)或干甲状腺片，长程治疗对轻、中患者缓解率约60%。
3）副作用主要有粒细胞减少，MTU多见，MM次之，PTU最少，严重时可致粒细胞缺乏症。此外，药疹较常见。发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汗淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等应立即停药。
4）复发与停药问题复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年。3年后则明显减少。如患者经治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小，抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性，T3、rT3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常等，均提示停药后复发的可能性较小。
(2)其他药物治疗
1)复方碘口服溶液仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为暂时性减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成和外周T4向T3转换。
2)β受体阻滞剂除阻滞β受体外，还可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期的症状，近期疗效显著。可与碘剂合用于术前准备。也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用，此时可选择阿替洛尔，美托洛尔。
(3)放射性131I治疗利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出B射线对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。
1)适应证①中度甲亢、年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。
2)禁忌症①妊娠、哺乳期妇女(131I可透过胎盘和进入乳汁)；②年龄在25岁以下者；③严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者；④外周血白细胞在3×109／L以下或中性粒细胞低于1.5×109／L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象；⑦甲状腺不能摄碘者。
3)剂量及疗效根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。
4)并发症①甲状腺功能减退。分暂时性和永久性甲减两种，一旦发生均需用TH替代治疗。②放射性甲状腺炎，个别可诱发危象。故必须在131I治疗前先用抗甲状腺药治疗。③突眼的变化不一。
(4)手术治疗，需慎重选择适应征。
1)适应症①中、重度甲亢，长期服药无效停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。
2)禁忌症①较重或发展较快的浸润性突眼者；②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；③妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；④轻症可用药物治疗者。
3)术前准备术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率<80次／分，T3、T4正常。于术前7~10天开始加服复方碘口服溶液，每次3~5滴，每日3次，以减少术中出血。
4)并发证创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。(可参考本系列丛书外科学分册)。
3.甲状腺危象防治(重要考点、考生需牢记)去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键，尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。一旦发生则需积极抢救：①抑制T4、T3合成和T4转化为T3，首选PTU。②抑制TH释放。服PTU后1~2小时再加用复方碘口服溶液，首剂30~60滴，以后每 6~8小时5~10滴。③抑制组织T4转换为T3和(或)抑制T3与细胞受体结合。碘剂、β受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织T4转换为T3。④降低血 TH浓度。可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度；⑤支持治疗；⑥对症治疗物理降温、异丙嗪派替啶镇静；⑦待危象控制后，应根据具体病情，选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生。
4.浸润性突眼的防治严重突眼不宜行甲状腺次全切除，慎用131I治疗。浸润性突眼的主要治疗措施有：①保护眼睛防止结膜炎，角膜炎发生；②早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。③对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，可行手术或球后放射治疗，以减轻眶内或球后浸润。④用抗甲状腺药控制高代谢症候群。稳定甲状腺功能在正常状态，⑤L~T4，每日50~l00mg或干甲状腺片，每日60~120mg，与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑—垂体—甲状腺轴的调节功能；⑥生长抑素类似物奥曲肽(tretide)，据报道有抑制眼球后组织增生作用。
5.妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。但甲亢时不必盲目中止妊娠，治疗措施：①由于自妊娠12~14周起，胎儿甲状腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治疗，宜用抗甲状腺素药物控制甲亢；②药物剂量不宜过大首选PTU，维持甲状腺功能在稍高于正常水平，避免治疗过度招致的母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿；③抗甲状腺药可进入乳汁，产后如需继续服药，一般不宜哺乳。④普奈洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应慎用。⑤妊娠期一般不宜作甲状腺次全切除术，如计划手术治疗，宜于妊娠中期(即妊娠第4~6个月)施行。
6.胫前粘液性水肿的防治轻型病例不需治疗。重者可用倍他米松软膏等局部外用，疗效好，但停药后宜复发。

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糖尿病
糖尿病(diabetes mellitus)
是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时发生急性代谢紊乱，例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。一般以为遗传和环境均起作用。临床上分Ⅰ型(胰岛素依赖型)和Ⅱ型(非胰岛素依赖型)。
(一)临床表现
1.代谢紊乱症侯群“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。Ⅰ型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。Ⅱ型患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变至视力模糊。
2.并发症和(或)伴发病
（1）急性并发症
1)糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。
2)感染，常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，反复发生，泌尿道感染以肾盂肾炎和膀胱炎最常见。肾乳头坏死是严重的并发症。  
（2）慢性并发症
1）大血管病变主要是大、中动脉粥样硬化。大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。大血管疾病的危险性与LDL，VLDL正相关，与HDL2ch水平负相关。胰岛素性激素，生长激素，儿茶酚胺等也参与动脉粥样硬化的发生发展。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足导致肢体环疸。
2)微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。山梨醇代谢增强，生长激素过多，血流动力学改变，2.3~DPG等与微血管病变有关。
①糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因，在Ⅱ型糖尿病，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾病的发生发展可分为五期：①I期：为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。良好治疗也使病变回复正常。②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围，或呈间歇性增高(如运动后)③Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。即AER持续在加 15~200μg／min，(正常人<10μg／min。)④Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER>200μg／min，即尿白蛋白排出量>300mg／24h，相当于尿蛋白总量>0.5g／24h，肾小球滤过下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。⑤V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可减轻微量白蛋白尿。
②糖尿病性视网膜病变按眼底改变可分六期，分属两大类。I期：微血管瘤，出血为非增殖型病变；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；以上3期(Ⅰ~Ⅲ)为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；V期：机化物增生；Ⅵ期：由于血凝块机化，纤维组织牵拉，继发性视网膜脱离，失明。以上Ⅳ~Ⅵ3期为增殖性视网膜病变(PDR)。新生血管出现为主要标志。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应用口服降糖药的患者，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。
③心脏微血管病变和心机代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常心源性休克和猝死。
3)神经病变(很重要考点：DM神经病变有哪些特征?)主要是微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致，其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。临床上先出现肢端感觉异常，分布呈袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪肌萎缩多见于足小肌肉和大腿肌。自主神经病变也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。临床表现有瞳孔改变(缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在)和排汗异常(无汗、少汗或多汗)，胃排空延迟、腹泻(饭后或午夜)、便秘等胃肠功能失调，体位性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等心血管自主神经功能失常，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、阴茎勃起功能障碍等。
4)眼的其他病变黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。
5)糖尿病足糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疸等病变，统称为糖尿病足。(名词解释，什么是糖尿病足?)由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎(Charcot关节)，好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。
(二)实验室检查
1.尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，每日4次尿糖定性检查(三餐餐前和晚上9~10时或分段检查)，和24小时尿糖定量可作判断疗效指标，并供调整降糖药物剂量的参考。
2.血葡萄糖(血糖)测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。正常范围为3.9~5.6mmol／L。又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。
3.葡萄糖耐量试验，有口服和静脉注射两种。其中，口服葡萄糖耐量应在清晨空腹进行。
4.糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定病情控制不良者其GHbA或GHbA1C较正常人高，且与病情控制不良的程度相关。GHbA1测定可反映取血前 4~12周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。FA测定反映糖尿病患者近2~3周内血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的指标。但一般认为，GHbA1和FA测定不能作为诊断糖尿病的依据。
5.血浆胰岛素和C—肽测定，有助于了解B细胞功能(包括储备功能)和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。

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(三)诊断标准(重要考点，考生需牢记)。
1.有糖尿病症状，随机血糖≥11.1mmol／或空腹血糖FPG≥7.8mmol／可确诊。若随机血糖＜7.8mmol／L，FPG＜5.6mmol／L，可排除糖尿病。
2.可疑结果行OGTT，2h血糖≥11.1mmol／L可确诊，＜7.8mmol／L，可排除。
3.如无症状，除上述2项标准外，还需符合口服葡萄糖1h血糖≥11.1mmol／L，或另一次OGTT2h血糖≥11.1mmol／L。
(四)鉴别诊断
1.继发性糖尿病肢端肥大症(或巨人症)、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。长期服用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。
2.药物对糖耐量的影响噻嗪类利尿剂、呋塞米、(速尿furosemide)糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。
3.其他原因所致的尿糖阳性甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1／2~1小时血糖过高，出现糖尿。肾性糖尿由于肾糖阈降低所致，尿糖阳性，血糖和OGTT正常。弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1／2~1小时血糖可高于正常，出现糖尿，急性应激状态时，胰岛素对抗激素(如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和生长激素)分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性。
(六)治疗
治疗原则是早期、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。
治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动(学习)能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。
1.一般治疗：健康教育   
２.饮食治疗
(1)制定总热量(2)碳水化合物，约占饮食总热量50%~60%(3)蛋白质和脂肪比例：饮食中蛋白质含量一般不超过总热量的15％，成人每日每公斤理想体重0.8~1.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5~2.0g，伴有糖尿肾病而肾功能正常者应限制至0.8g；血尿素氮升高者，应限制在0.6g。至少有1/3来自动物蛋白质保证必需氨基酸供给。脂肪约占总热量30％，其中饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1：1：1，每日胆固醇摄入量<300mg。
(4)合理分配每克碳水化合物、蛋白质均产热16.7U(kcal)，每克脂肪产热37.7U(kcal)，将其换算为食品后制订食谱，可按每日三餐分配为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3；也可按4餐分为1／7、2／7、2／7、2／7。每日饮食中.纤维素含量以不少于40g为宜。限制饮酒，每日摄入食盐应限制在10g以下。
3.体育锻炼
对Ⅰ型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。对Ⅱ型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。
4.口服药物治疗;
(1)磺脲类口服降糖药：此类药物与位于胰岛B细胞膜上的磺脲类药物受体(SUR)结合后，关闭ATP敏感钾离子通道(KATP)，细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30％以上)有功能的胰岛B细胞组织。SUs 类药物治疗Ⅱ型糖尿病患者可改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。主要适应症是Ⅱ型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在的20~30u以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过 30U，亦可试加用Sus类药。本类药物不适用于Ⅰ型糖尿病患者、Ⅱ型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。年老患者宜尽量用短、中效药物，以减少低血糖的发生。SUs的副作用主要是低血糖。同时注意磺脲类药物治疗与其他药物的相应作用。
(2)双胍类双胍类药可增加外周组织对葡萄糖的摄取，改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖，与SUS合用则可增强其降糖作用。
双胍类是肥胖或超重的Ⅱ型糖尿病患者第一线药物。单用双胍类或SUs有一定效果但又未达到良好控制者，可联合应用这两类药物。Ⅰ型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情。由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒。常用的有甲福明，丁福明等。
(3)葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖，可作为Ⅱ型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。此药可单独用，也可与SUS或双胍类合用，还可与胰岛素合用。单用本药不引起低血糖，但如与SUs或胰岛素合用，可发生低血糖，一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。
(4)噻唑烷二酮主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，主要用于使用其他降糖药疗效不佳的Ⅱ型特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与SUs或胰岛素联合应用。
5.胰岛素治疗(重要考点、适应征要牢记)
(1)适应症主要有①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；④因伴发病需外科治疗的围手术期；⑤妊娠和分娩；⑥Ⅱ型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病；⑧营养不良相关糖尿病。
(2)制剂类型按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速(短)效、中效和长(慢)效三类。(常用速效、中效、长效胰岛素剂的种类作用时间要清楚)。
(3)使用原则和剂量调节胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并按患者反映情况和治疗需要作适当调整。对Ⅱ型糖尿病病人，可选中效胰素，每天早餐前1/2h皮下注射1次，每隔数天调整胰留岛素剂量。晚上尿糖阴性，可用中效和速效胰岛素混合使用。强化胰岛素治疗，有如下几种方案可供选择：①早餐前注射中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；②早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；③早、午、晚餐前注射速效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分两次于早、晚餐前注射，全日量不变。强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。
糖尿病患者在急性应激时，均应按实际情况需要，使用胰岛素治疗以渡过急性期。
(4)胰岛素的抗药性的和副作用各种胰岛素制剂含有杂质，可有抗原性和致敏性。牛胰岛素的抗原性最强，其次为猪胰岛素，临床上只有极少数患者表现为胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200U。此时应改用单组分人胰岛素速效制剂。
胰岛素的主要副作用是低血糖反应，多见于I型患者尤其是接受强化胰岛素治疗者。
6.胰腺移植和胰岛细胞移植Ⅰ型合并糖尿病肾病肾功不全为胰肾联合移植的适应征。治疗对象大多为I型糖尿病患者。
7.糖尿病合并妊娠的治疗孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平。患者对胰岛素的敏感性降低，在妊娠中、后期尤为明显，使胰岛素需要量增加。①当分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要骤减，应及时调整剂量，避免发生低血糖。②在整个妊娠期间应密切监护孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。③应选用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药。④在妊娠28周前后，应特别注意根据尿糖和血糖变化，调节胰岛素用量，在妊娠32~36周时宜住院治疗直到分娩。⑤必要时进行引产或剖腹产。产后注意对新生儿低血糖症的预防和处理。
糖尿病酮症中毒是糖尿病急性并发症，一旦发生，应积极治疗。
(一)发病机制
1.酸中毒糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸，β羟丁酸，丙酮，形成大量酮体，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒。(酮体，重要名词解释)。
2.严重失水①进一步升高的血糖加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分；②蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失；③厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分大量减少。
3.电解质平衡紊乱渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显。但由于先水多于失盐，治疗前血钾浓度可偏高，随着治疗进程补充血容量、注射胰岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血钾。
4.携带氧系统失常酸中毒时低pH使血红蛋白和氧的亲和力降低，利于向组织供氧(直接作用)。血氧解离曲线左移，另一方面，酸中毒时，2，3~DPG降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加(间接作用)。通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。   
5.周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水，血容量减少，加以酸中毒引起的微循环障碍，若未能及时纠正，最终可导致低血容量性休克，血压下降。肾灌注量的减少，引起少尿和无尿，严重者发生肾衰竭。
6.中枢神经功能障碍在严重失水、循环障碍、渗透压升高；脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度意识障碍，嗜睡、反应迟钝，以至昏迷。后期可发生脑水肿。
(二)临床表现
在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁?、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降；至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现掩盖。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。
(三)实验室检查
1.尿尿糖、尿酮体强阳性、当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。可有蛋白尿和管型尿。
2.血血糖多数为16.7~33.3mmol／L(300~600mg／dl)，有时可达55.5mmol／L(100mg／d1)以上。血酮体升高，多在4.8mmol／L(50mg／dl)以上。CO2结合力降低，PaCO2≥降低，pH<7.35。碱剩余负值增大，阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常或偏低，尿量减少后可偏高，治疗后可出现低钾血症。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血清淀粉酶升高可见于40％~75％的患者，治疗后2~6天内降至正常。血浆渗透压轻度上升，白细胞数升高。
(四)诊断
对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑DKA的可能性，尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。少数病人以DKA为糖尿病首发表现。若DKA和尿毒症脑血管意外共存，病情更复杂。
(五)防治(重要内容，考生需牢记)
1.输液输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10％估计。只有补液充分后胰岛素生物效应才能充分发挥。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。
2.胰岛素治疗小剂量(速效)胰岛素治疗方案(每小时每公斤体重0.1U)有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且有相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。通常将普通胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。亦有采用间歇静脉注射或间歇肌肉注射。
3.纠正电解质及酸碱平衡失调当血pH低至7.0~7.1时，有抑制呼吸和CNS可能，也可发生心律失常，应给予相应治疗，治疗过程中，需定时监测血钾水平，最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
4.处理诱发病和防治并发症
(1)休克
(2)严重感染
(3)心力衰竭、心律失常
(4)肾衰竭为主要死亡原因之一
(5)脑水肿脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关，可采用脱水剂如甘露醇、呋塞米以及地塞米松等。
(6)胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用5％碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物。