【公告】德国脊柱临床和科研年会

weisskopf

9．腰椎间盘与神经根有什么关系？
　　腰骶神经根从硬脊膜囊的前外侧穿出，在椎管内斜向外下走行，经椎间孔出椎管。腰3及腰4神经根各自从相应的椎体的上1／3或中1/3水平离开硬膜囊，紧贴椎弓根进人椎间孔。 腰5神经根由腰4腰5的椎间盘水平或其上缘离开硬膜囊， 向外下走行，绕椎弓根进人腰5骶1之间的椎间孔。骶1神经根发自腰5骶1椎间盘的外1/3，绕骶1椎弓根进人推孔。了解了神经根与椎间盘的关系后，就可以理解为什么不同部位的腰椎间盘突出，可以引起不同部位的症状和不同的体征。

weisskopf

颈椎病、腰椎间盘突出症的主要病因是突出的髓核压迫神经所致， 治病要治根， 医院采用非血管介入治疗，在颈、腰椎间盘突出部位注入注射用胶原酶，溶解突出部位，解除对神经的压迫，从而达到从根本上治疗的目的，其特点是治愈率高，安全无痛苦，不住院,免开刀，只需一针，即可以不手术而达到手术效果的治疗目的，患者可带近期CT或核磁片前来就诊。此疗法始于1969年美国神经外科专家休斯曼教授的科研，1979年2月、1980年6月、1981年12月美国的认证机构先后批准了它们的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验，此后欧美每年都有上万例腰椎间盘突出的患者接受此治疗，疗效的优良率高达80%以上，四分之三的患者治疗后2-3个月的CT像突出的椎间盘缩小或消失。我国从一九七三年由上海医药工业研究所开始了胶原酶的研制工作，并成功完成了国产化生产，1975年由上海徐汇中心医院朱可闻教授首先使用它治疗椎间盘突出症，并获得了满意的效果，此后于1955年-1977年、1977年-1990年、1993年-1995年先后进行了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验对照试验和双盲试验，接受治疗的病例达三千余例， 参与的医院全国不同地区的22家， 试治的效果优良率84%以上，总有效率94%以上，并于1996年12月18日得到了我国卫生部的正式批准，文号为96药准字X-241（1）号，卫药准字号241（2）号，为国家一类新药，此后又经全国30个省市、自治区、直辖市200多个医院，上万例病人的临床应用，优良率、总有效率得到了再次证实，并已得到了卫生部专家组、中华医学会的认证，它的特点是疗效确切、使用安全无毒副作用，费用适宜，又无痛苦，一次性治疗省时省事。该疗法的治疗机理是：注射用胶原酶对胶原蛋白有特异的专一降解（水解）作用，而椎间盘组织（包括髓核和纤维环）70%以上的成分是胶原酶作用的对象——胶原蛋白，故胶原酶能有效的缩小和消除腰椎间盘突出部分，解除其对神经根的压迫，达到治疗此症的目的。对周围的组织无胶原酶的靶物质无上述作用和伤害。此疗法效果概率很高，但由于个体差异和病情的不同，所以不可能是百分之百的疗效，故对个人不做保好式的承诺，这也和其他疗法包括手术治疗是同样的。

weisskopf

什么是介入治疗　介入治疗方法是通过非血管介入性手段，把胶原酶送到腰椎间盘内或椎间盘突出部，前 者简称盘内法、后者简称盘外法，两种方法相比各有利弊，后者更有所长。所谓的非血管介入技术也就是在X线电视监视屏影像的导引下把特制的细长针导管，从特定的进针点、经椎间孔（骶孔）直插到腰椎间盘突出的部位，并经造影确认后，方把胶原酶溶解后推入。此后经过冲击效应期，溶解和溶解反应期并存，以及最后的组织效应期，故在治疗后当即就感到轻松，2-3个月之间症状先后得以消除，3-6个月效果继续增强，远期效果更好，一般不再复发。

weisskopf

随着医学的进步和发展，人们对于疼痛有了更深入的了解。"疼痛"是人们体验最早、最多的主观内在感觉，它可以是某种内脏器官疾病的一个症状，例如急腹症、心绞痛等，也可以是某种疾病的主症，例如偏头痛、三叉神经痛、颈肩痛、肋间神经痛、腰背痛等痛症疾病。由于创伤和手术等原因导致疼痛为急性疼痛，而癌症痛、带状疱疹后遗痛等顽固性痛称之为恶性痛。那些由于慢性迁延性疾病如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节退变所导致的骨关节痛、风湿痛和其它间歇性、迁延性疼痛则被通称为慢性痛。疼痛作为一种保护性信号，使人本能的躲避危险、求医问药。但是强烈的或长期延绵不断的疼痛，又会使人各器官各系统的功能发生紊乱乃至异常。
　　 疼痛及痛症疾病的发病原因及发病机制是错综复杂的，长期以来人类对疼痛的认识及控制疼痛的措施也还有许多不尽人意的地方。由于疼痛不能得到及时控制和缓解，是广大痛症患者饱受痛苦的煎熬，甚至有不少人因此而丧失了劳动能力。为此，几个世纪以来，许多有志于疼痛专业的基础学者和临床医务工作者进行了全方位的探索和研究，并取得了可喜的成就，近20年我国疼痛医学的迅猛发展，更为广大痛症患者解除痛苦，重返工作岗位，创造了前所未有的可能性。

weisskopf

硬膜外疗法的作用机理：
1． 冲击原理：即经硬膜外输入一定剂量的药液直接对神经根进行冲击，减缓神经压迫，祛除疼痛。
2． 悬浮复位原理：即输入体内的药液在椎管内形成压力。使粘连受压的神经纤维进行分离，使突出的椎间盘浸润悬浮，从而回复原位和弹性。
3． 营养修复原理：药液内含有多种营养神经细胞的成分，可促进血液循环，从而恢复神经及神经末梢的传导功能。

weisskopf

适应症：
　　颈、腰椎间盘突出、脱出，椎管狭窄，肩周炎，骨质憎生，坐骨神经痛，腰肌劳损，强直性脊柱炎、腰腿痛，风湿病，老年性脊椎退行性改变，四肢麻木等各种急、慢性疾患。


优越性：
　　该疗法绝对安全可靠，不住院、无危险、无毒副作用，5－10天治疗一次，药液吸收能力极强，是皮下吸收的10倍，因此，它比口服、肌肉、静脉给药更直接，更有效，是目前先进的治疗办法。

weisskopf

腰肌劳损是人人皆知的一种腰部疾病，实际上是慢性的腰部劳损。它主要由两种原因引起，一种是急性腰部扭伤后，未能及时合理地治疗，从而形成了慢性腰肌创伤性瘢痕及粘连形成，减弱了腰肌的力量，产生了腰痛。另一种原因是长期的、积累性的腰部创伤所造成，如一些长期处于坐位工作，经常在非生理位置下操作的修理工，以及长期固定姿势工作的钟表工、打字员等。此外，一些需要弯腰的劳动者，如果他们平时不注意体位及加强腰背肌锻炼，均可有腰部的积累性损伤，形成腰肌劳损。
    当然，其它一些因素也可促成劳损，例如一些先天性畸形的患者，可能更易腰部受损。这些病人往往首先是腰部肌力失调，引起腰痛以及腰部肌肉保护性痉挛，从而发生了一系列的病理改变；例如肌肉力弱，不能维持正常腰部功能位；深部韧带受到牵拉；肌肉中神经末梢和血管受到挤压，血运不足；代谢物质积聚与炎症物质产生；甚至肌肉的萎缩与挛缩、粘连，以及组织的纤维化。若未采取有效措施，将会使旧伤新伤混杂在一起，使症状更为复杂，治疗更为困难。

weisskopf

使用可活动衬垫TACK表面膝关节假体置换的初步临床报告

中国人民解放军总医院骨科

王岩 周勇刚 王继芳 刘玉杰 董纪元 汪伟



【摘要】  目的  以往基础与临床研究已证实，聚乙烯磨损导致的骨溶解仍然是膝关节置换术晚期失败的主要原因；TACK为第三代可活动衬垫的膝关节假体，其聚乙烯关节面为非限制性解剖形旋转面,它存在于一个金属的胫骨平台假体的轨道内，可在轨道内进行内外旋转，并与股骨内外髁面高度匹配，在运动中始终保持最大的面接触,理论上可大大减少磨损和假体松动。本文将使用可活动衬垫的TACK假体进行膝关节置换的初步临床随访资料进行报道。  方法  自1997年11月～2001年3月，我科采用可活动衬垫的TACK（Total Articulating Cementless Knee）膝关节假体对61例88个病变膝关节进行了表面膝关节置换术，37名患者（53个膝）获得了一年以上的随访，平均随访28.6个月。 采用HSS评分及X线片对临床效果进行评价。结果  我们的患者经手术治疗，优良率为97.3％，HSS评分平均为85.6分。下肢力线明显好转，外翻角为 0°～10°, 平均5.3°。 膝关节活动范围从术前0－6.5°－68.3°,改善到术后0－2°－87.5°。经X线检查证实未发现有骨溶解、假体松动或活动半月板脱位等并发症。  结论  作为第三代可活动衬垫的表面膝关节置换的短期临床效果令人满意，假体的设计增加了股骨与聚乙烯衬垫之间的匹配，减少了接触应力和聚乙烯的磨损。其长期效果还需要进一步观察。

【关键词】膝关节；关节成形术；活动衬垫

weisskopf

Preliminary clinical outcome of Mobile-bearing knee replacement   Wang Yan, Zhou Yonggang, Wang jifang, et al. Department of Orthopedics, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China

【Abstract】 Objective  To investigate the preliminary clinical outcome of TACK (Total Articulating Cementless Knee) system, a new design of mobile-bearing knee prosthesis.  Methods  88 knees of 61 patients underwent total knee replacement by using TACK were reviewed. 53 knees of 37 patients were followed-up at least one year. The HSS knee rating score system as well as X-ray films were used to evaluate the clinical results with the mean follow-up time of 28.6 months.  Results  At the latest follow-up examination, the good-to-excellent clinical results was 97.3%. The range of motion was improved from 0-6.5-68.3 degrees preoperatively to 0-2-87.5 degrees at the latest follow-up. The complications such as osteolysis around the prosthesis, posthesis loosening and dislocation of meniscal bearings were not found.  Conclusion  Experimental and clinical data suggest that fixed element knee designs can unlikely both supply adequate mobility and eliminate unnecessary constraint forces, as well as providing low contact stresses compatible with prolonged life of UHMWPE bearing components. The TACK Knee is a third generation knee system designed to introduce moveable bearings between the metal tibial and femoral components that would reduce the surface and subsurface stress states at the bearing surfaces and at the bone-implant surfaces by maximizing the conformity of the tibial and femoral components and allowing mobility of the bearing surface. In our average more than two years experience, we observed no aseptic loosening of the components. A longer follow-up is obviously necessary to make more precise statement about this knee replacement system.

【Key words】Knee;  Total knee arthroplasty;  Mobil-bearing

weisskopf

人工膝关节置换术已成为临床上常用的手术之一。由于假体设计和手术技术的提高, 10年以上的假体生存率已达到90%以上(1)。但是对于年龄较轻、活动量较大的患者效果并不满意，聚乙烯磨损导致的骨溶解仍然是膝关节置换术晚期失败的主要原因(2)。这些问题主要与假体的设计和假体的稳定性等因素有关(3)。为了解决假体设计上低应力和自由旋转之间的矛盾，20世纪70年代末产生了第一代可活动衬垫的Oxford膝关节假体，接着很快又出现了低接触应力的LCS膝关节假体，这种关节十分接近正常膝关节的解剖特征(4), 但仍然存在着聚乙烯活动衬垫脱位和侧面碎裂等问题 (5)。德国Link公司的TACK （Total Articulating Cementless Knee）膝关节表面置换系统既保留了活动衬垫假体的优点，又在预防可活动聚乙烯衬垫脱位等并发症方面进行了改进。我们采用TACK膝关节假体对61名患者88个膝关节进行了膝关节置换术，其中37名患者53个膝获得了一年以上的随访，初期效果满意。



资料与方法

一、一般资料

自1997年11月～2001年3月，我科采用可活动衬垫的TACK膝关节假体对61例88个膝关节进行了表面膝关节置换术，37名患者（53个膝）获得了一年以上的随访。其中男11例，女26例，年龄47岁～81岁，平均63.5岁；身高156～182cm，平均168cm；体重49～92.5kg，平均73.6kg。原发疾病为类风湿性关节炎7个膝，骨性关节炎46个膝。随访时间12～40个月，平均28.6个月，患者均为初次手术。

二、TACK膝关节表面置换系统

TACK为德国Link公司产品，假体包括三个部件和可供选择的第四个部件－髌骨假体。金属部件由钴铬钼合金制成。股骨部分高度符合自然解剖形状，分左右侧。假体与骨面的结构有利于骨的长入，适合非骨水泥固定，但我们均采用骨水泥固定。胫骨部件分为两部分，一部分为带有锥形柄的金属托，一部分为与股骨假体高度匹配的可活动聚乙烯衬垫，位于金属托上，金属托与聚乙烯活动衬垫间可旋转。股骨截骨有7°的外翻角；胫骨平台截骨有10°的后倾角，以减少前后方向的剪力。

三、手术方法及术后处理

患者仰卧位，采用气管插管全麻或硬膜外麻醉，使用气囊止血带止血。采用膝关节正中切口，切到皮下后采用髌旁内侧入路，显露关节，彻底清除股骨、胫骨及髌骨增生的骨赘。应该强调的是由于可活动聚乙烯衬垫在轴向旋转时不受约束，因此，膝关节运动的任何阶段作用于其上的接触压力的改变都会引起脱位或半脱位；实际上假体主要是依靠屈伸时侧附韧带及交叉韧带的张力来维持平衡。对于膝关节内外翻畸形的病人，在截骨之前，必须进行彻底的软组织松解，矫正下肢力线。用长杆髓内定位器辅助确定假体安放方向，做最小的胫骨截骨，保留后交叉韧带及其附着处的胫骨棘突部分；借助股骨切割定位器截除股骨远端骨质，安放金属假体及超高分子量聚乙烯活动衬垫假体试模，检测膝关节屈伸活动度及内外侧稳定情况，并测量下肢力线，满意后，安放假体，并使用骨水泥固定。术后将患膝固定于伸直位，术后3d拔除引流管后，开始行CPM机被动膝关节屈伸锻炼，并可辅助下地行走，同时要注意股四头肌的功能训练。一般患者10d拆线出院继续进行功能锻炼。

四、疗效评价

要求患者术后3月、6月、12月及24月返院复查。不能或不愿返院复查的病人通过电话了解病人的疼痛及功能评分，并请患者将其在当地医院复查的X光片寄回。术前及术后的评分方法按纽约特种外科医院膝关节评分标准进行评定（HSS knee rating score ）(6)，评定项目包括疼痛、功能、活动范围、屈曲畸形、关节稳定性及肌力。总分为100分，85－100分为优，70－84分为良，60－69分为可，小于59分为差。

通过股骨侧位、胫骨正侧位X线片了解假体与骨边缘是否有透亮区；在X线正位片上测量膝关节内外翻角；同时注意是否有活动衬垫脱位的征象。

weisskopf

结       果

一、临床效果

本组所有病例手术均顺利。术前HSS评分平均57.6±13分，术后优10例，良26例，可1例，差0例，优良率达97.3％， HSS评分平均为85.6±15分。活动范围从术前平均0－6.5－68.3°,改善到术后平均0－2°－87.5°（67～120°）。经过术后的功能锻炼，全部患者均可站立及行走，其中，33例患者可不扶拐独立行走，其余4例患者尚需手杖辅助行走。

在X线片上未发现有假体周围的X线透亮区，也未发现有活动衬垫脱位的征象（图1,2）。术前正位片上7个膝关节无内外翻畸形，41个膝关节有内翻畸形，最大内翻角为15°，5个膝存在外翻畸形，最大外翻角为18°。经手术治疗后，总外翻角为0°～10°，平均5.3°。

二、并发症

2例患者术后2周内出现膝关节积液，伴低热，平均37.5°C。局部检查

未见皮温增高，局部无压痛，血常规检查无异常, ESR及CRP略有升高，关节腔穿刺抽取约30ml不凝液，关节液培养无细菌生长。一例经持续滴注引流, 另一例经预防性抗生素治疗10天后，均治愈。还有一例患者出现伤口中段不愈合，经换药后痊愈。

weisskopf

讨         论



尽管TKA已较为成熟,但仍有许多地方需要改进。其中最重要的是聚乙烯材料的磨损和假体的松动。股骨假体的松动相当少见，而胫骨假体松动却较常见，且常伴有胫骨假体下沉和内翻位倾斜（7）。，聚乙烯磨损导致的骨溶解仍然是膝关节置换术晚期失败的主要原因(2)。这些问题主要与假体的设计和假体的稳定性等因素有关(3)。为了解决假体设计上低应力和自由旋转之间的矛盾，1976年Goodfellow和 O’Connor报告了第一代可活动衬垫的膝关节假体 ― 牛津膝关节的临床结果，这种可活动的聚乙烯衬垫在刨光的金属平面上滑动，将胫骨平台所受的张力和剪切力大大降低，从而希望减少聚乙烯的磨损和松动率(8)。80年代，出现了Depuy公司的LCS第二代可活动衬垫的膝关节假体，与牛津膝相比，LCS股骨髁曲率半径逐渐变小,保证了半月板关节面处于中心位置；由于它的关节面可在内外两个轨道内滑动，进一步减少了假体应力线不正导致的有害压力。TACK为第三代可活动衬垫的膝关节假体，其聚乙烯关节面为非限制性解剖形旋转面,它存在于一个金属的胫骨平台假体的轨道内，可在轨道内进行内外旋转，并与股骨内外髁面高度匹配，在运动中始终保持最大的面接触,大大减少了磨损和假体松动。同时，由于聚乙烯关节面可旋转, 即使术中假体安放稍有不正，导致力线异常, 通过其旋转可自行纠正, 减少了有害压力，提高了手术的成功率。Felli等使用TACK膝关节获得了较好的效果，HSS评分均在88分以上，膝关节可以完全伸直，屈曲在90°以上（9）。我们的患者经手术治疗，优良率为97.3％，HSS评分平均为85.6分。下肢力线明显好转，外翻角为 0°～10°, 平均5.3°。与Gill所测的术后外翻角2°～12°,平均5.8°差异不大(10)，且未见活动衬垫脱位；本组病例活动范围从术前平均0－6.5－68.3°,改善到术后平均0－2°－87.5°（65～126°），少数病例术后随访时膝关节屈曲未达到90°以上；分析原因发现部分早期病例因惧怕术后活动衬垫脱位，术后将患膝固定于伸直位3周后方进行膝关节功能锻炼导致部分早期病例ROM不够理想；另外有4例类风湿关节炎患者，尽管术后膝关节疼痛消失，然而其全身多关节受累，活动减少，膝关节活动也受到影响；另有2名患者，一名高龄患者，1名患者本身伴有脑血栓后遗症，全身条件不理想，活动少；以上原因最终导致随访时总平均ROM未达到90°以上。大部分病例术后3d拔除引流管后，即开始进行CPM机被动膝关节屈伸锻炼，并早期下地，患者在10d拆线出院时膝关节ROM均能达到90°以上，部分病例达到100°以上。

对于可活动衬垫膝关节假体，膝关节内外侧副韧带及后交叉韧带的功能完整是非常重要的，它不但可以稳定膝关节，还可以防止活动衬垫的脱位（8）。侧副韧带在屈曲时松弛，若PCL缺如，将有可能导致关节后方的不稳定及超高分子聚乙烯衬垫脱位或者断裂（3）。TACK系统要求保留侧副韧带和后交叉韧带及其附着处的胫骨棘突部分，这将保证膝关节的稳定性，并防止旋转脱位。同时，TACK的活动衬垫作为一个整体在一个轨道内滑动，要想将其脱位，必须旋转90°，正常活动不可能将其脱位。其次，TACK有4种不同厚度聚乙烯衬垫，可以通过改变衬垫的厚度调整膝关节韧带的张力，依靠韧带张力来维持正常膝关节的稳定性。但是也有因为在软组织松解时破坏了内外侧副韧带的完整而出现活动衬垫脱位的报道。为了获得最佳手术效果，须维持膝关节周围韧带的紧张度。

同时我们还要注意，虽然在置入TACK膝关节胫骨假体时可以允许有轻度的旋转对线不良，但是Parks等人证明如果胫骨部分有旋转对线不良，将增加活动衬垫下方的磨损（11）。因此在手术时一定要尽量严格按照标准置入假体。

由于许多膝关节疾患都存在程度不同的肌肉萎缩(12)，并导致肌肉力量不平衡(13)；而膝关节的主要活动是伸屈功能(14) ,主动控制膝关节稳定的则是肌肉，因此，术前术后的股四头肌和掴绳肌的功能锻炼对膝关节稳定性十分必要。所以术后不但要强调关节屈伸功能的锻炼，也要强调股四头肌和掴绳肌的功能锻炼。

TACK作为可活动衬垫的第三代膝关节假体，其设计可提供股骨与胫骨聚乙烯活动衬垫之间的较大接触，可以减少接触应力和聚乙烯磨损。可活动衬垫的TACK膝关节置换主要适用于膝关节内外侧副韧带及后交叉韧带功能完整的病例；而对于侧副韧带功能不全及后交叉韧带缺如或膝关节严重内外翻畸形的病例应为其禁忌症。我们使用TACK假体的初期临床效果是令人满意的，未发现有骨溶解、假体松动及活动衬垫脱位等并发症。但尚需较长期的临床随访，了解其远期效果。

weisskopf

参考文献



1 Rand JA. Survivorship analysis of total knee arthroplasty: cumulative rates of survival of 9200 total knee arthroplasties. J Bone Joint Surg( Am), 1991, 73:397-409 .

2 Kuster MS, Wood GA, Stachowiak KS, et al. Joint load considerations in total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 1997 ,79:109-113.

3 Moreland JR. Mechanisms of failure in total knee arthroplasty. Clin Orthop, 1988, (226):49-64.

4 Frederick FB. New Jersey low contact stress knee replacement system: ten-year evaluation of meniscal bearings. Orthop Clin North Am, 1989, 20:147-177.

5 Bert JM. Dislocation/subluxation of meniscal bearing elements after New Jersey low contress stress total knee arthroplasty. Clin Orthop, 1990, (254):211-215.

6 Insall JN. A comparison of four models of total knee-replacement prosthesis. J Bone Joint Surg(Am), 1976, 58:754-765.

7 Bullough PG, DiCarlo EF, Hansraj KK, et al. Pathologic studies of total joint replacement. Orthop Clin North Am, 1988, 19:611-625.

8 Goodfellow JW. Clinical results of the Oxford knee surface arthroplasty of the tibiofemoral joint with a meniscal bearing prosthesis .Clin orthop, 1986, (205):21-43.

9 Felli L, Rainuzzi R, Pegoli L, et al. The TACK knee prosthesis. Analysis of a uniform case series. Orthopade, 2000, 29 Suppl 1:S34-37.  

10 Gill GS. 5-to18-year follow-up study of cemented total knee arthroplasty for patients 55 years older or younger. J Arthop, 1997, 12: 49-54.

11 Parks NL, Engh GA, Topoleski LD, et al. Modular tibial insert micromotion. A concern with contemporary knee implants. Clin Orthop,1998,356:10-15.

12 Fisher NM. Effects of a quantitative rehabilitation program applied unilaterally  to the osteoarthritic knee. Arch Phys Med Rehabil, 1993, 74: 1319-1326.

13 Berman AT. Evaluation of total knee arthroplasty using isokinetic testing. Clin Orthop, 1991, (271):106-113.

14 Huang CH. Muscle strength after successful total knee replacement: A 6-to 13-year followup. Clin Orthop, 1996, (328): 147-154.

weisskopf

金属与金属相关节的人工髋关节的发展

The development of metal-on-metal total hip replacement

中国人民解放军总医院骨科

周勇刚 王岩 何登伟* 刘芙进



摘要: 人工髋关节晚期失败的主要原因是高分子聚乙烯磨损颗粒引起的骨溶解导致假体松动。由于认识到了上述问题，同时由于80年代末第二代MOM假体的推出，使人们的兴趣又转移到了MOM假体上来。其磨损率明显降低，是普通人工关节的1/100。临床前实验及临床资料显示第二代MOM假体的磨损率非常低，令人满意。另外目前尚无材料可以证明MOM假体有钴或铬毒性和致癌性，但需要长期随访。通过人们不断对MOM假体的改进，MOM势必成为具有划时代意义的人工假体。

关键词：关节成形术，磨损颗粒，金属与金属相关节，松动，骨溶解



自从Charnley推荐全髋人工关节置换术以来，已有30多年的历史，目前其十年存活率也已达到90%以上。由于疼痛减轻，功能改善，术后极大地提高了病人的生活质量。随着手术技术、假体设计和生物材料的不断提高，有些以往较为常见的人工髋关节置换术后并发症，如感染、假体断裂及骨折等的发生率已经明显减少。但全髋关节置换术的长期随访资料显示，假体失败的主要原因是超高分子聚乙烯磨损颗粒所造成的界面骨溶解，从而导致假体松动。这种磨损颗粒所导致的异物－巨细胞反应，又称颗粒病，是晚期失败的最主要原因。   

Ingham（1）等指出目前大量的人工髋关节是由坚硬的金属或陶瓷的股骨头与超高分子聚乙烯的髋臼杯组合成，近10年来，许多证据表明这种组合导致晚期的假体无菌性松动，其使用年限很少能超过25年。为了解决聚乙烯磨损的问题，人们进行了多方面的探索。有人从增强聚乙烯的抗磨损性能角度考虑，改变了聚乙烯的结构，研制出了高交联（highly cross-linked）高分子聚乙烯材料，号称“永不磨损”，有限的临床资料也证明了这种新材料可以达到实验室测试的抗磨损结果。而另一方面，人们又改变了思考角度，干脆摒弃了聚乙烯，设计出了“金属与金属（metal-on-metal）”、“陶瓷与陶瓷（ceramic-on-ceramic）”甚至“陶瓷与金属(ceramic-on-metal)”相关节的人工关节，即所谓的“硬质材料与硬质材料(hard-on-hard)”相关节的人工关节，以期达到不产生聚乙烯磨损颗粒，从而延长人工关节寿命的目的。这两方面的成果可能是人工关节未来的希望。而在后者设计中，人们经验较多的是“金属与金属”（MOM）相关节的人工关节假体。并且现在有许多资料表明，MOM假体的摩擦系数低，而且有较好的中长期临床疗效，因此有推广应用的趋势。

其实在70年代中期以前，“金属与金属”（MOM）相关节的人工关节已经比较常见了，但是因为金属杯臼的早期松动而逐渐被人们所放弃，而改用金属与聚乙烯（MOP）相关节的人工关节。而到了80年代末期，人们认识到了聚乙烯磨损的问题，并且出现了第二代改进的MOM假体，人们又对MOM关节产生了兴趣。瑞士Sulzer公司推出了第二代的MOM假体，即Metasul假体。这种假体增加了关节间隙、增强了金属的硬度，并且引进了可恢复光滑平面的技术。其中增加关节间隙可以使股骨头与髋臼关节间有足够的空间，使得液体膜产生润滑作用，同时又能清除关节内的所有碎屑。

相对与MOP假体，MOM显示出了良好的耐磨损性能。Anissian（2）等对比了市场上的MOM假体（Metasul）和MOP假体（Protasul）的摩擦学特性，发现MOM的稳态磨损率是MOP的1/100。Goldsmith等(3)的试验测试显示MOM的长期平均体积磨损率，直径36mm的假体为0.36mm3/106个周期，直径28mm的假体为0.45mm3/106个周期。而Charnley假体聚乙烯髋臼线性磨损平均为0.1～0.2mm/年，相当于释放2×107～4×1010个直径<10μm的磨损颗粒。不同金属材料股骨头与聚乙烯的磨损率不相同，钴铬合金、不锈钢、钛合金与聚乙烯假体磨损分别为0.05mm/年，0.06mm/年和0.08mm/年，因此聚乙烯抗磨损能力较差。所以当第二代MOM假体面世后，便立即引起了骨科界的兴趣。

80年末以来，MOM假体的临床结果也比较另人满意。Delaunay（4） 从1994年至1997年使用非骨水泥固定MOM假体进行了64例病人的人工全髋置换术，随访22～64月，除2例脱位外，其他62例结果全为优或良。Wagner（5）等从1990年开始运用钴铬钼MOM假体进行了78例THR，非骨水泥固定，随访60月，2例病人出现了异位骨化。在17个月和27个月去除异位骨化骨时未发现有金属沉积，Harris髋关节评分平均为96.8分。他们认为MOM假体可以明显减少磨损，并认为异物反应明显减低后MOM是目前人工假体很好的替代品，特别是对年轻人或者活动量较多的病人。

瑞士的Dorr等（6）在1991-1994年使用Metasul假体进行了70例THR，使用骨水泥固定金属Weber臼杯。56例病人术后平均随访5.2年，未翻修的53例病人平均Harris总评分为89.6分。无一例病人的股骨假体出现松动或进行了翻修。未在影像学上观察到磨损情况。作者认为Metasul假体比以往的MOM假体有较低的髋臼松动率和翻修率。在平均5年的随访中并没有发现比MOP假体有更高的髋臼松动率和骨溶解现象。

日本的Higuchi（7）等在其38例骨水泥固定的钴铬钼MOM（Mckee-Farrar型）髋关节假体20年的长期随访中未发现假体周围骨溶解和肉芽肿。

临床使用广泛的钴铬合金MOM假体临床上随访可引起血浆钴和铬浓度升高这一现象引起了人们的注意。Schaffer（8）等发现置换了钴铬合金MOM假体的病人，血液及尿液中钴、铬浓度升高。Brodner等（9） 证实伴有慢性肾衰的患者接受MOM治疗后，其血液中要比无肾衰患者的血液钴、铬浓度明显要高，因此在临床上，如果伴有肾衰的病人需行THR时，则要避免使用MOM假体。即使使用了MOM假体，术后也要密切检测血浆钴和铬的浓度。而法国的Gleizes(10)等认为对血浆钴浓度的评价做出解释是比较困难的，还有其它因素如，病人服用含钴的药物、其他假体的植入、过度活动和疾病（肾功能不全）均可以影响血浆钴浓度。并且他们实验还证明，高血浆钴浓度并不能导致THR的失败。由于钴潜在的长期毒性和致癌性不是很清楚，所以要细心随访，尤其是对年青人。

对MOM是否能增加恶性肿瘤的发生率，目前尚无明确的讨论。在Visurit（11）等的大样本比较研究中，接受MOM假体置换病人术后恶性肿瘤的肿瘤发生危险是MOP的1.23倍。白血病的发病率MOM组是MOP组的3.77倍，但是无统计学意义。Gillespie等（12）认为虽然目前并无证据证明MOM假体可以增加淋巴瘤和白血病的发生率，但如果MOM假体重新考虑进入临床使用的话，其长期的安全性是值得注意的。

除了安全性外，假体磨损是人工关节基础研究中的最重要的课题。相对于MOP假体，MOM假体虽然表现出了较低的磨损性，并且得到了许多临床前及临床使用较好的结果。但是MOM假体仍然有磨损，其磨损颗粒的体积要比金属与聚乙烯磨损颗粒要小，但数量要多。大量的钴铬合金磨损颗粒粘附和研磨也可引起部分骨溶解，再加上股骨假体撞击臼杯边缘可导致的MOM假体的失败，这就是第一代MOM假体的问题所在。许多研究也正在着手这方面的工作。

Smith 等（13）进行了不同直径MOM假体（16，22，25，28，36mm）的体外磨损试验，结果发现其体积磨损率分别是4.85,6.30,1.62,0.07mm3/106个周期，共中直径36mm的假体磨损率最低。

另外Chan （14）发现在MOM假体头臼之间的空隙，以及接触面的粗糙程度，将直接影响假体的磨损情况。

Lappalainen等（15）在MOM假体表面进行了金钢石涂层的试验，发现涂层增强了MOM假体的耐磨损和耐腐蚀能力。

Firkins等（16）设计出了另外一种新的低磨损组合，即陶瓷与金属（COM）相关节的人工关节，其体外试验磨损率只有MOM的1/100，接近0.01mm3/106个周期，而MOM稳态磨损率是1.235mm3/106个周期。并且COM磨损颗粒比MOM明显要小。

因此经过材料学和假体设计的不断改进，MOM假体将会成为一代具有历史意义的新的人工假体。Metasul假体已经使用了12年，全世界共使用了120000个Metasul髋关节，其临床上摩擦学的表现与从实验室所期待的结果一样另人满意。很明显，这种关节组合不是解决高分子聚乙烯磨损问题和延长THR寿命的唯一方法，但是从目前临床上的资料来看，这是一种目前可以获得的、可以信赖的并且有前途的解决方案。

　

参考文献

1. Ingham E　and Fisher J. Biological reactions to wear debris in total joint replacement. Proc Inst Mech Eng, 2000;214(1):21-37.

2. Anissian HL, Stark A and Gustafson A et al. Metal-on-metal bearing in hip prosthesis generates 100-fold less wear debris than metal-on-polyethylene. Acta Orthop Scand, 1999 ;70(6):578-82.

3. Goldsmith AA, Dowson D and Isaac GH et al. A comparative joint simulator study of the wear of metal-on-metal and alternative material combinations in hip replacements. Proc Inst Mech Eng, 2000;214(1):39-47.

4. Delaunay C. Second-generation metal bearings in cementless primary total hip arthroplasty:rationale, French homologation and preliminary results. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 2000;86(8):809-24.

5. Wagner M and Wagner H. Medium-term results of a modern metal-on-metal system in total hip replacement. Clin Orthop, 2000;379:123-33.

6. Dorr LD, Wan Z and Longjohn DB et al. Total hip arthroplasty with use of the Metasul metal-on-metal articulation. Four to seven-year results. J Bone Joint Surg( Am), 2000;82(6):789-98.

7. Higuchi F, Inoue A and Semlitsch M. Metal-on-metal CoCrMo McKee-Farrar total hip arthroplasty: characteristics from a long-term follow-up study. Arch Orthop Trauma Surg, 1997;116(3):121-4.

8. Schaffer AW, Pilger A and  Engelhardt C et al. Increased blood cobalt and chromium after total hip replacement. J Toxicol Clin Toxicol, 1999;37(7):839-44.

9. Brodner W, Grohs JG and Bitzan P et al. Serum cobalt and serum chromium level in 2 patients with chronic renal failure after total hip prosthesis implantation with metal-metal gliding contact. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 2000;138(5):425-9.

10. Gleizes V, Poupon J and Lazennec JY et al. Value and limits of determining serum cobalt levels in patients with metal on metal articulating prostheses .Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1999;85(3):217-25.

11. Visuri T, Pukkala E and Paavolainen P et al. Cancer risk after metal on metal and polyethylene on metal total hip arthroplasty. Clin Orthop, 1996;329:S280-9.

12. Gillespie WJ, Henry DA and O'Connell DL et al. Development of hematopoietic cancers after implantation of total joint replacement. Clin Orthop, 1996;329:S290-6.

13. Smith SL, Dowson D and Goldsmith AA. The effect of femoral head diameter upon lubrication and wear of metal-on-metal total hip replacements. Proc Inst Mech Eng, 2001; 215(2):161-70.

14. Chan FW, Bobyn JD and Medley JB et al. The Otto Aufranc Award. Wear and lubrication of metal-on-metal hip implants. Clin Orthop, 1999;369:10-24.

15. Lappalainen R, Anttila A and Heinonen H. Diamond coated total hip replacements. Clin Orthop,352:118-27,1998.

16. Firkins PJ, Tipper JL and Ingham E, et al.  A novel low wearing differential hardness, ceramic-on-metal hip joint prosthesis. J Biomech, 2001; 34(10):1291-8.

　

weisskopf

膝关节置换包括单髁置换、膝关节表面置换和可旋转式或不可旋转铰链式全膝关节置换。不同膝关节假体的适应症应由膝关节的骨和软组织条件决定；膝关节韧带的质量和状态、关节
畸形以及关节软骨破坏的程度决定假体的选择；单纯全膝关节表面置换无法解决所有膝关节疾患。单髁假体置换的适应症应严格限制在膝关节单髁软骨磨损，且韧带完好、内外翻畸形小于10°者；膝关节双髁软骨磨损及前十字韧带缺损而侧副韧带完整的病人，应选择全膝关节表面置换。而膝关节韧带（尤其是内外侧副韧带）不完整、严重不稳和完全缺失、内外翻畸形大于25°和严重的膝关节屈曲挛缩畸形，都是膝关节表面置换的禁忌症，可选择可旋转铰链式全膝关节置换。类风湿性关节炎通常大约70 – 90%为双侧膝关节受累，30 – 35%为单侧，80%左右的患者出现膝关节不稳，主要是因为滑膜增生合并关节囊韧带的扩张及松弛，严重的晚期病变可导致韧带功能丧失。类风湿性关节炎最常见的是外翻畸形，而骨性关节炎则以内翻畸形多见。
自1990年2月至2003年12月，Prof.Wiethart对351例（465侧膝）类风湿性关节炎及严重膝关节骨性关节炎伴关节内外翻畸形大于25°和膝关节屈曲挛缩畸形的患者采用可旋转铰链式全膝关节置换，获得满意疗效。

weisskopf

痛风的诊断标准是什么?
--------------------------------------------------------------------------------



1.急性关节炎发作1次以上，在1天内即达到发作高峰
2.急性关节炎局限于个别关节
3.患病关节皮肤呈暗红色
4.第一跖趾关节肿痛
5.单侧跗间关节炎急性发作
6.有痛风石
7.高尿酸血症
8.非对称性关节肿痛
9.发作可自行停止
凡具备该标准3条以上，并可除外继发性痛风者即可确诊

weisskopf

痛风是如何治疗的?
急性期：抬高患肢，休息。禁食富含嘌呤和核酸的食物，如动物内脏，沙丁鱼等。碱化尿液，加快排泄，服用碳酸氢钠、枸櫞酸钠等药物。非甾体消炎止痛药物，如扶他林，氨糖美辛，萘丁美酮等。抗痛风药物：秋水仙碱，丙磺舒，别嘌呤醇。

　　慢性期：保持理想体重，饮食保健，禁食富含嘌呤和核酸的食物，戒酒。定期复查血尿酸，高血尿酸时，可服用药物。对继发性痛风，应积极治疗原发疾病。关节长期肿胀，大量尿酸盐沉积时，或关节破潰形成窦道，可手术清创，清除尿酸沉积物，闭合窦道。

　　目前提出最新的治疗方法是在病情的早中期微创的关节镜下行尿酸盐结晶的清除、关节内滑膜的清理有助于病情的缓解和改善，给全系统的药物治疗患者均取得了满意效果。对于痛风病目前我们仅开展了膝踝关节的关节镜手术，二期我们将开展跖趾关节的关节镜，为更多的患者解除痛苦。

weisskopf

多发于小儿时青霉素肌肉注射，引起臀大肌筋膜纤维变性、挛缩。临床表现多为双膝关节不能并拢下蹲，跑跳活动受限，行走和坐位双膝不能并拢。骑车跳高下肢不能屈髋内收跨越。

交腿试验和4字试验阳性。

weisskopf

臀肌挛缩如何治疗？
关节镜下射频汽化松解挛缩带。术后髋关节弹响消失，下肢交腿、盘腿和并膝关节下蹲功能正常。手术疗效显著。只有三个5 mm小切口，避免了诸多的并发症。

weisskopf

是指由于不同病因,破坏了股骨头的血液供应所造成的最终结果。

其常见病因为股骨颈骨折,创伤性髋关节脱位,过度饮酒,慢性肝病,长期服用激素,潜水病或减压病,痛风,高血脂,胰腺炎等。

weisskopf

Hallo,bin gerade auf dieses Forum gesto&szlig;en.hoffe,da&szlig; mir jemand weiterhelfen kann.
Ich hatte Januar 05 den 3. Bandscheibenvorfall im Februar 05 fing bei mir ein Fettgewebeschwund am rechten Ges&auml;&szlig; an. ca. handtellergro&szlig;.
Es wurden Computertomographie,Szintigraphie,neurologische Untersuchungen,Dermatologische Untersuchung gemacht.
Der Dermatologe meint, es ist eine Lipoatrophie am linken Ges&auml;&szlig;muskel
Diese schmerzt,bzw.alles au&szlig;enrum vorallem wenn ich mich l&auml;ngere Zeit langsam bewege.
Jetzt hat mein Arzt (Neurologe und sehr kompetent)mir vorgeschlagen ,es sollte eine Biopsie gemacht werden, (Haut und Muskelgewebe)um eine Entzündung auszuschlie&szlig;en.
Das letzte Mal meinte er dann zu mir,da&szlig; ich mir von der Biopsie nicht zuviel versprechen sollte,es würde sich wahrscheinlich keine Behandlungsm&ouml;glichkeit für mich herausfinden lassen.Er sieht das eher als eine medizinische Merkwürdigkeit( ist jetzt zwar nicht das richtige Wort, aber macht ni
Jetzt steh ich vor der gro&szlig;en Frage,soll ich es machen lassen, oder nicht.
Die Biopsie ist ja auch &auml;u&szlig;erst schmerzhaft,wurde mir vom Chirurgen mitgeteilt.
Die einzige M&ouml;glichkeit,die er mir als Behandlung sagen konnte war,da&szlig; ich einen Stock zum Gehen nehmen sollte.Hallo ich bin erst 43
Vielleicht kann mir von hier jemand einen guten Rat geben
War auch schon beim Chirurgen,der meinte,da&szlig; eine Lokalan&auml;sthesie reichen würde.
W&auml;r froh über ein paar Antworten

weisskopf

Hallo,

einige Tage lang hatte ich einen grippalen Infekt, jetzt ist es (fast) vorbei, aber beim Naseputzen kommt ein dunkler, brauner Schleim zutage.  

Ist das ein gef&auml;hrliches Zeichen? Oder vielleicht doch nur das Nasenbluten am Ende der Erk&auml;ltung ? (Leider kann ich nicht sicher sagen, ob die Farbe rot oder braun ist)

Anmerkung: Ich spüle meine Nase regelm&auml;&szlig;ig mit Salzwasser.

weisskopf

[QUOTE=weisskopf]Hallo,

einige Tage lang hatte ich einen grippalen Infekt, jetzt ist es (fast) vorbei, aber beim Naseputzen kommt ein dunkler, brauner Schleim zutage.  

Ist das ein gef&auml;hrliches Zeichen? Oder vielleicht doch nur das Nasenbluten am Ende der Erk&auml;ltung ? (Leider kann ich nicht sicher sagen, ob die Farbe rot oder braun ist)

Anmerkung: Ich spüle meine Nase regelm&auml;&szlig;ig mit Salzwasser.[/QUOTE]



自己接着问－－得到答复
H&auml;ufigkeit der Nasenspülungen: w&auml;hrend der Krankheitstage 5-6 mal.
Konzentration: ziemlich stark.

Rot-braune Farbe ist offenbar wieder (d.h. nach 1 Tag) am Verschwinden (dann war&acute;s doch nur Blut .  ).

Meine Anfrage deshalb, weil ich das bisher noch nie hatte.

weisskopf

水果[/COLOR]是帮助人们清热去暑的好东西，了解各种水果的营养成分，有助于我们更加科学合理地食用。

西瓜清甜多汁，是消暑凉果，中医指出不仅西瓜肉能清热解毒，西瓜皮晒干后入药，亦有同样功效。但因西瓜性甘寒，进食过量会伤脾助湿，导致腹泻、消化不良等不适，故虚寒、胃弱湿重者，少吃为妙。切开后的西瓜宜尽快食用，因瓜肉露于空气中会形成薄膜，令味觉麻痹，进食过量更会令口腔发炎。
　　
荔枝 ，常说“一粒荔枝三把火”，是因为荔枝性甘温，多吃会令肝火上升，喉干舌燥，严重的会引起恶心、四肢无力、晕眩等不适，故此燥热人士少食为佳，若进食过量导致肝火上升，可饮用夏枯草，但亦由于荔枝性温，身体虚寒人士，多吃能滋养心血、补充津液。

众多水果之中，以龙眼药用价值最高，中医认为：晒干后的龙眼肉，又称桂圆肉，能保心安神、养血健脾，对于气血及心脾虚弱的人士，尤为适合。若湿重、胃腹胀满，以及感冒的朋友，便应少吃，否则会导致气滞及脾胃不适，以及加重感冒病情。
　　
榴莲有补血祛湿之效，但进食过量坏处亦不少，中医认为：榴莲性质温热，若吃得太多，会令燥火上升，及出现湿毒的症状。想缓解不适，就要饮海带绿豆汤或夏枯草。榴莲含热量及糖分较高，一百克便含一百四十七卡路里，因此肥胖人士宜少吃，糠尿病者更不应该进食。另外它亦含较高钾质，故肾病及心脏病人，应少吃。因榴莲口感较稠结，易积于肠内，多喝开水可助消化。
　　
中医认为：芒果虽性甘温，可解渴利尿，其果核入药能软坚散结，但药用价值始终不广。多吃反而会助湿，故皮肤过敏、内脏溃疡、疔疮肿毒、湿热体质者，皆不宜多吃。若进食过量，更会引起腹泻、皮肤敏感、燥热等湿热症状，可多饮绿豆汤，或者多喝开水亦有帮助。芒果虽然纤维多，帮助消化，但因糖分较高，因此肥胖及糖尿病者，不宜多吃。其含较高钾质，水分易流失及加速心率不正常，肾病及心脏病者避免进食。

weisskopf

[B]中署[/B]是夏季常见的急性热病，当外界气温超过35℃时，就有中署的可能。在高温环境下劳动或工作，出现大量出汗，口渴，明显疲乏，四肢无力，头昏眼花，胸闷，恶心，注意力不集中，四肢发麻等症状时，为先兆中署，应急时转移至阴凉通风处，吞服一些解署药，并给予清凉饮料，经过短时间休息后，即可恢复正常。若还有发热，体温高于38℃，面色潮红，皮肤灼热，或面色苍白，恶心呕吐，血压下降，皮肤湿冷，脉搏细弱者，为轻度中署，这时应迅速将病人移至阴凉通风处，给予清凉含盐、含钾饮料及解署药，同时查刮痧或针刺合谷、人中、太冲、大椎、风池等穴位；伴有高热者可给予物理降温。若症状不见好转，反出现昏迷，痉挛，或皮肤干燥无汗，持续高热者，为重度中署，应及时去医院治疗，以免危及生命。

为了预防中署的发生，夏日来临时，应加强生活、工作场所的防署、降温、通风工作，合理安排工作和休息时间，避免工作强度过大或时间过长，加强个人防护，外出时要戴宽边草帽，穿白色或浅色衣服，带解署药，高温作业人员应供给含盐、含钾清凉饮料，以驱署解热。