【公告】德国脊柱临床和科研年会

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骨折解剖复位

60年代初瑞士Muller等学者总结了前人各种钢板加压固定骨折的方法，提出了著名的AO/ASIF治疗骨折的四个原则。即：骨折块解剖对位，对各骨折块坚强加压内固定，保护骨折断端血运，早期活动关节减少骨折并发症发生。并设计和总结出一套钢板加压固定的器械和手术方法，如Neutralization和Protec—tion钢板，目的是使骨折达到直接愈合和早期恢复关节功能。此理论原则一经提出即在全世界骨科界普遍推广并被称为AO学派。然而正当骨科医生认为AO技术可以一劳永逸地解决所有四肢骨折治疗问题，并在大范围应用这项技术的同时，许多缺陷—如血运障碍，应力遮挡，以及直接愈合几乎无法实现等等问题均纷至沓来。40年来AO学派对于骨折内固定的应用发展和推广做出了卓越的贡献。虽然早期AO学派也提出了手术中的无创操作以保留骨折的局部血运，但仍过分强调了骨折治疗的力学机制，由此产生的后果是相对较高的感染率和骨不连的发生率。现在学者们的研究方向已经从强调坚强内固定、绝对稳定和解剖复位的力学机制，转向强调保留局部软组织血运、解剖排列和相对稳定的生物学方面。这一观念的转移带来了新的理念：当应用钢板接骨时，骨痂形成的既发性骨折愈合(间接愈合)并非不可接受的结果，相反却可使骨折获得早期坚强的骨性连接。生物学固定（biological osteosynthesis BO）概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括：①远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；②不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；③使用低弹性模量的内固定物；④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。不难看出，BO核心宗旨是保护骨的血供。在BO作用下，骨折愈合为典型的二期愈合[5]，即骨愈合历经血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形等阶段，表现在X线平片上的大量外骨痂生成。与既往AO追求的无骨痂性一期愈合相反，BO认为，骨痂的出现提示骨折愈合出现积极的反应，是一种受欢迎的象征

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什么是骨折


骨的边续性完整性遭到破坏称为骨折。

　　一、骨折的分类
　　１、按外伤造成的后果分：
　　a.闭合性骨折—骨折处皮肤无损伤，无裂开、骨折断
端不外露、又称单纯性骨折、
　　b.开放性骨折—骨折处皮肤有创口，甚至骨折断端刺
伤局部肌肉和皮肤，使骨折端和外界相通，容易感染，又
称复杂性骨折。
　　２、按骨折程度分：
　　a.不完全骨折（青枝骨折），仍有部分骨质相连。
　　b.完全骨折，骨质完全离断。

　　二、症状
　　１、疼痛；
　　２、骨折肢体功能障碍；
　　３、局部肿胀、或成角、变短、扭曲等畸形；
　　４、骨折处有时可触到骨磨擦音。

　　三、处理
　　１、认真细致检查局部伤情和全身情况，及时采取下
确的止痛、止血、因定措施。
　　２、因定骨折部位：
　　目的是使骨折不再活动而加重刺伤周围组织和加重移
位变形、减少疼痛。有创口出血时，包扎止血后再固定，
不能将刺出创口外的骨端强行送回内。包扎固定后送往医
院。

arth

普外的书上都有，就不劳烦楼主费力了 ;)

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高龄老人骨折或骨裂有否外用辅助治疗药物？

   在中医外治法中，有许多外用的辅助治疗手段，如消瘀止痛膏等，有助于改善局部的血液循环、利于消肿止痛，至于能否加速骨折愈合，目前尚无确切证据。
    然而，个别患者在应用外用药后局部皮肤出现斑疹、水疱、瘙痒等不适，故也要慎用。最好在专科医生指导下使用。

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可吸收螺钉治疗骨折的优点


      1、从治疗结果分析，可吸收内固定物治疗骨折与金属内固定物无明显差别，但其明显的优势在于省去了取内固定的二次手术，减少了感染机会。

     2、无金属内固定物留在体内给患者带来的精神负担，无金属刺激和腐蚀作用。

     3、对关节内负重部位骨折，可吸收内固定物的破坏作用较金属内固定物要小得多。

     4、采用无菌包装使用方便。

     5、不干扰放射影像。

     6、弹性模量与骨相似，允许微动，有利于骨的愈合。

     7、在固定的初期强度大有利于骨折的稳定，后期强度逐渐降低，符合生物学固定原则。

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[QUOTE=arth]普外的书上都有，就不劳烦楼主费力了 ;)[/QUOTE]



普外书上有吗？为何我没看到？这是骨科内容，不是普外科的，连这都分不清楚，就来叽叽喳喳，居心何在？为了给你那无耻的lilu......，那你找错地方了，这里不是你的专业领域。看清楚点，是医学和生物科学。

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股骨骨折术后膝关节功能的早期康复


    术后4周以内，是膝关节功能恢复关键的黄金时期。基本方法包括：

       1、 术后患肢下垫气枕或垫枕使膝关节适当屈曲10-15度，是十分简便的重要措施，忌讳把膝关节置于完全伸直的0度位，这10-15度的角度是康复的重要基础。

       2、 指导病人进行有效的股四头肌等长收缩及踝关节背伸跖屈活动，2-3次/天，每次10分钟，1周后逐渐增大运动量。这里要强调有效的锻炼，股四头肌等长收缩就是大腿前侧的肌肉用力抓紧髌骨，使大腿前侧肌肉紧张起来，用手触摸会感到比没收缩前明显变硬，如果比较松软则说明没掌握要领。通常需要在膝关节伸直位做这个动作。

       3、 应用下肢康复器行关节持续被动活动（CPM）：从术后3～7天开始，用CPM机进行持续被动的下肢关节训练。一般从0°～10°开始，每天训练2次，每次1小时。可以逐渐增加训练幅度，每日递增5°～10°，循序渐进，直至90°以后可以停止训练，进行主动功能训练。下肢功能康复器一般使用2周左右。CPM机一般在医院使用，在下肢被动训练中，要观察患者反应，一般无明显疼痛，若个别疼痛不能忍受时，要减少活动幅度和训练时间，防止发生意外和损伤。

        4、 术后2～3周进行主动功能训练：可在护理人员的协助下，扶双腋拐患肢不持重下地练习步行。要指导病人正确使用双腋拐，行走时，靠两上肢支持体重，先将双拐同时移向两腿前方，然后健肢移到两拐前方，再将双拐同时移到健肢前方，如此反复。如无疼痛或骨折部位的异常活动，可每天增加步行时间。术后2个月，复查X线片，显示骨折固定牢固，无松动，无骨质吸收，骨折愈合良好，可持双拐下肢负重行走。4个月左右，可弃拐恢复正常生活。

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股骨骨折术后膝关节的中晚期康复


一般指骨折术后4周以后，这个时期锻炼的关键在于对骨折固定可靠性及骨折愈合程度的判断，因为这个时期的康复锻炼的力度要适当加大。一般单纯骨折，闭合性骨折固定的可靠性比较好，粉碎性骨折，开放性骨折要相对谨慎。最好不要因功能锻炼而影响骨折愈合，因为术后前三个月是骨折愈合的关键时期。下肢骨折的总的康复原则是早活动，晚负重，因此应坚持对骨折部位进行适当保护的前提下进行膝关节康复训练，不可进行暴力锻炼。常用的方法有：

1. 自身重量法：如膝关节屈的功能完全障碍，可利用小腿的重量屈膝关节，每日3-4次，每次30-40次，屈的角度逐日增大。待此动作完成后，可开始进行膝关节床边悬垂屈伸锻炼，反复进行，重复20-30次。

2. 不负重练习法：坐于床上，做最大程度的膝关节屈伸活动，必要时双手加以辅助，每日4-5次，每次20-30次。

3. 负重练习法：为使膝关节达到最大运动范围，可做蹲、起运动。可扶椅子或床头。每日2-3次，每次20-30次，角度逐渐增大，同时可以增强下肢肌力，加强膝关节的稳定性。

4. 其它：在进行膝关节功能锻炼时可以辅助理疗、磁疗及热敷等，有利于膝关节的功能恢复。

    膝关节功能改善需要数月的时间，只要能认真小心和坚持不懈，每日都会有进展，但又每日都会感觉好象没有进展，只有经过一段时间后，回过头来看，才会感觉到进步。因为膝关节僵硬的基本原因是骨骼与软组织之间的粘连，靠锻炼来松解和吸收这些粘连是无形中的事情，更象把橡皮筋拉松的过程，在开始时总会反弹回去，但反弹的力度会越来越小。通常情况下，在8周内能达到30-40度的活动度，一般会恢复到接近正常，即使在3个月内达到这个度数，通过坚持不懈的锻炼，也会有满意的恢复。但需要特别注意的是骨折愈合情况，如果骨折不愈合，可能需要再次手术，一切会从头开始。第二次手术的患者通常会更关心骨折愈合情况，而较少关注膝关节的功能。记住：前3个月是骨折愈合的关键时期，过度锻炼会破坏骨折愈合的基础，应该与您的主刀医生进行充分的沟通，在医生的指导下锻炼。且不可使用暴力，应注意保护骨折部位，比如采用夹板，功能支具等。

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膝关节功能障碍的康复治疗

1． 徒手牵张
(1)俯卧位 用带分别固定双侧臀部和患侧股下端。术者以握踝反复屈伸膝以放松膝关节，适于运动初期疼痛较重时。
(2)患者作同上准备，术者一手按压坐骨结节，另手或前臂托患者小腿屈膝。用力需逐渐增加，并与患者的呼吸节律配合。一般呼吸肌肉松弛时，可加强牵伸力。
(3)矫正伸展受限时肢体取同上位置，术者一手按压坐骨结节以防骨盆代偿，一手推踝以伸膝。
2． 器械矫正
(1)屈曲受限 一般取俯卧位。胸腹部不便压迫、心肺功能不全及老年人可仰卧位或坐位。俯卧位时腹部垫枕以防腰前凸，骨盆和大腿远端以带固定。坐位使股直肌松弛，利于屈膝活动。外力通过重锤与滑轮施与。锤重从5kg开始，根据反应逐渐增加。牵引方向以垂直于小腿方向为宜，也可以同时予以小腿轴向牵引以松弛膝关节。重锤与地面距离只能有数厘米以防意外。牵引时间可以是间歇的，也可以是持续的，牵引前自动或被动的关节屈伸运动以缓和关节周围软组织的紧张状态。
(2)伸展受限 伸展受限时的牵引方法同上，只是方向正好相反。也可以仰卧或半卧于硬板床上，以重物(砂袋)置于膝上压迫。或取俯卧位，在小腿后侧以重物压迫。
3．自我训练
适合于预防训练或早期轻度障碍时的训练
(1)屈曲受限 患者取卧位、坐位或立位，一手或双手握足背向臀部挤压。或者患者将膝屈曲，足背置肋木或床沿，以自身力量屈膝。此法易出现代偿性运动，故必须经常指导监督。
(2)伸展受限 患者取仰卧位，行直抬腿运动。患者坐于硬板床上，腿伸直，自我按压髌骨或牵张足趾。
4．松动术
即关节骨在关节囊内的运动。
(1)牵引胫骨 屈曲与伸展受限均宜。①患者俯卧，固定骨盆及患侧大腿远端，膝微屈。术者沿小腿长轴牵引踝部，同时以每秒2-3Hz的频率抖动以放松肌肉和缓解疼痛。②患者垂足坐于床沿，术者双手握于胫骨粗隆向下牵引，牵引力大小视病情及反应而定，也可同时在足踝部加砂袋以增加牵引力。
(2)髌骨松动 膝微屈，以双拇抵于髌骨的上、下、左、右边缘，使髌骨向下、上、右、左滑动，屈曲困难时重点在使髌骨下滑，伸展困难时重点在使髌骨上滑。
(3)胫骨前后移动 ①仰卧位，腘窝下垫枕，术者下压胫骨中段，用于屈曲受限。②俯卧屈膝位，术者双手拇指抵压胫骨粗隆，四指握腿后，使小腿上端相对于股骨内外髁作前后滑动。小腿后滑用于屈膝受限，小腿前滑用于伸展受限。
(4) 胫骨旋转 ①屈膝牵引小腿，同时内旋并后滑胫骨，用于屈曲受限。②屈膝牵引小腿，同时外旋并前滑胫骨，用于伸展受限。

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髋关节功能障碍的康复治疗

1．前屈以牵拉髋伸肌群
(1)屈膝位 仰卧，用带固定对侧，术者用手压住腹股沟部，在大腿远端后侧施力使之屈曲90°以上。屈曲大于90°时，意志坚强者可以自行用双手抱住膝下小腿，使之压向胸部。此作用主要在于牵拉关节囊。
(2)伸膝位 同上仰卧，用带固定对侧。术者一手压住腹股沟部，另手托腘或跟用力屈曲。此法同时牵引了腘绳肌和坐骨神经。
(3)自我训练 患腿直腿抬高置于床或椅上，臀部下压。或患侧臀及下肢伸腿坐于床上，健腿下垂于地面，躯干前倾以屈髋。
2．后伸以牵拉屈髋肌群
(1)仰卧位 术者一手压住对(健)侧胫骨粗隆，使膝髋尽量屈曲，另手压髌上方使患股尽量伸直。
(2)俯卧位 将对侧下肢用带固定，术者一手压住患侧坐骨结节部，一手抬患侧股前，患侧膝关节屈、伸均可。
(3)自我训练 弓步，对侧屈膝髋在前，患侧伸膝髋在后，臀部尽量下压。
3．外展以牵伸内收肌群
(1)对侧卧位 术者一手按压患者髂前上棘以固定骨盆，另手上抬股骨远端。注意防止对侧代偿性髋外展而腰椎侧凸。
(2)仰卧位 对侧置于治疗床旁，小腿垂于床沿，术者一手压住患侧髂前上棘以固定骨盆，另手使患肢外展。
(3)自我训练 仰卧或坐于床上，屈髋伸膝，外展下肢。
4．内收以牵伸股外侧肌群
(1)仰卧位 对侧下肢屈曲内收，患侧下肢伸直与交叉，术者分别推挤双侧膝上股部，使两侧肢体均内收。
(2)对侧卧位 屈髋、膝，背靠床沿。术者一手固定骨盆，另手使患股后伸并内收。
(3)自我训练 患侧上肢伸直支于墙上，躯干直立以健侧腿支重。患腿向健腿交叉，使骨盆向墙面靠拢。
5．内外旋
(1)仰卧位 患侧屈髋膝，术者一手压患侧以胫骨粗隆以固定大腿，另手握患侧小腿远端以行股内外旋。
(2)俯卧位 患肢伸膝，术者一手固定患肢髂前上棘，另手握患肢小腿远端以行内、外旋活动。
6．牵伸
指按下肢长轴方向牵引下肢。
(1)被动牵伸 取仰卧位，用带固定骨盆，术者握患小腿踝部，伸患肢股微屈，膝全伸，沿长轴方向牵伸。
(2)自我训练 对侧立于台阶上并屈膝，患侧踝足被套在较低位置。对侧伸膝时即牵引患侧下肢。

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肘关节功能障碍的康复治疗

肩关节功能障碍的治疗方法多同时有利于肘关节挛缩；从功能角度考虑，肘关节挛缩的康复重点是恢复屈肘，其次为伸肘；主动运动为主，被动运动为辅；小儿患者更宜主动运动治疗；运动治疗以患者的耐受度或轻度疲劳感为宜；积极预防骨化性肌炎。

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肩关节功能障碍的康复治疗

1．  徒手训练
⑴叉腰和背手：主要训练内旋；
⑵摸头：单手或双手摸头，主要训练外旋；
⑶匍匐：伸上肢，双手伏于地，利用臀部进退以前举肩；
⑷坐于桌旁：患手置于桌上，利用自身体重自行各方向的活动；
2．  器械训练
⑴体操棒训练；用健手带患手作肩关节活动。
⑵滑轮训练；通过头顶的滑轮，用健手带动患手外展上举，但此法易致肩痛。
⑶摆动训练；弯腰伏于高台上，患者握适当重物作各种方向的肩关节活动。
⑷肩胛梯；以手指爬升墙上有小阶梯的肋木。
⑸肩胛轮；同时训练肩外展上举与旋转。
3．  被动训练
⑴全范围运动；由治疗师根据解剖和生理进行，是疗效最好，副作用最少的方法。
⑵本体感觉神经肌肉易化法（PNF）。
⑶松动术。

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关节功能的临床与康复评定


关节功能临床与康复评定


1、关节运动的节段中枢


  关节   运动   中枢               关节     运动    中枢


肩关节  屈曲  C5、6              髋关节  屈曲  L2、3
             伸展  C7、8                          伸展  L4—S1
             外展  C5                               外展  L2—4
             内收  C6、8                          内收  L4—S1
             外旋  C5                               旋内  L4—5
             内旋  C6—8                           旋外  L5—S1


肘关节   屈曲  C4、5               膝关节   伸直  L3、4
             伸展  C7、8                           屈曲  L4—S1



前臂    旋后  C5、6             踝关节   足背屈  L4、5
             旋前  C6、8                          足跖屈  L5—S2
腕关节  伸腕  C6、7                           足内翻  L4、5
            屈腕  C7—T1                         足外翻  L5、S1


指关节   屈曲  C6、7              趾关节  屈曲  L5—S2
             伸直  C7、8                          背伸  L4—S1


2、关节活动范围的测量
   各主要关节功能障碍的半定量和定量评定多采用GEPI法，以1990年修订的美国医学会《永久病损评定指南（GEPI）》第三版中介绍的方法最佳。但此法没有考虑疼痛、ADL。故在临床上，对肩关节还采用Rowe法、高岸法；髋关节还采用李子荣等法（我国李子荣等根据Harris、 Charnley、 d’Aubigne’、Postel和日本骨科学会（JOA）的资料修订的标准）；膝关节还采用Lysholm法。

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骨折后关节功能障碍的发病机制与病理基础


    许多患者在四肢骨折、关节手术和外伤后不能得到早期康复治疗，因此关节功能障碍的发病率较高。是康复医学工作中经常遇到的问题。

发病机制


    四肢骨折、关节手术和外伤后，除病损直接破坏关节的正常结构外，在治疗过程中，常由于制动或固定时间过久，造成关节内外组织的粘连和挛缩引起关节功能障碍。因此，四肢骨折、关节手术和外伤后早期介入康复是预防关节功能障碍的重要措施。



  关节功能障碍的生物力学机制和病理学基础


   过去认为骨、软骨、韧带、肌腱或肌肉损伤的治疗常需要长时间的制动，才有利于组织修复，尽管副作用非常突出，早期锻炼概念仍很难被医生和病人所接受和理解。大量的实验研究和临床证实，长期制动除产生结缔组织挛缩外，还包括肌肉的萎缩、僵硬和肌力减弱，以及骨关节炎的形成。这是应力一生长关系这一理论在关节功能障碍形成过程中的体现。
    制动往往造成关节囊和韧带挛缩，以及关节内粘连。有学者对家兔膝关节进行外固定制动，观察制动对髌韧带形态结构和生物力学特性的影响，结果发现：制动组髌韧带光泽差，与周围组织有粘连，髌韧带的断面截面面积较正常组显著增加；光镜和电镜发现制动组髌韧带胶原纤维排列紊乱，小纤维所占比例增加，而大型纤维的比例明显下降。结果表明制动使得髌韧带应力下降，为适应这种改变，髌韧带胶原纤维进行重组，从而导致其形态结构改变，以及强度下降、应力一应变关系、应力松弛和蠕变特性等生物力学特性的改变。因此，认为膝关节的活动对正常韧带的生长发育是必要的。
   制动往往造成肌肉萎缩、纤维化和生物化学方面的改变。有学者在收治的20例创伤性膝关节粘连性功能障碍的病例中发现，病因主要是股骨骨折和膝关节损伤而进行石膏固定或手术时间过长，术中发现其病理改变主要是：髌骨支持带发生挛缩甚至与股骨之间发生粘连，限制膝关节的活动。损伤后血肿或炎性渗出物机化，在髌股关节形成许多粗细不等的纤维条索，影响髌骨上下移动，形成关节粘连。股中间肌纤维化，发生挛缩和粘连，髌上囊粘连甚至完全消失．股四头肌及其肌腱与股骨之间的滑动消失，严重限制膝关节的伸屈，股四头肌及肌腱由于膝关节长期制动而发生挛缩。

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脊柱骨折的康复要点


⒈ 单纯性脊柱骨折脱位

      按骨折脱位的一般原则予以复位、固定及功能锻炼。并注意避免引起脊髓损伤，如单纯性胸腰椎压缩性骨折，以屈曲型损伤为多见，伤后应仰卧木板床上，并在骨折部位垫高约10cm的软垫，3－5天后开始仰卧位保健体操，练习中应避免脊柱前屈及旋转。当急性症状缓解后约2周，可让患者仰卧位下做腰部过伸和翻身练习。翻身时，腰部要维持伸展位，肩与骨盆成一条直线同时翻转，翻身后进行俯卧位的腰部过伸练习。6周后可起床活动，进行脊柱后伸，侧弯和旋转练习，但要避免背部前屈的动作与姿势。待骨折愈合后应增加脊柱活动范围和腰背肌的练习强度。


⒉ 伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位

        首先应以有利于脊髓功能的恢复与重建作为基本点进行处理。
      ① 伤后应及时手术，减压彻底，消除对脊髓致压物，内固定牢靠，使患者能获得早期翻身活动的机会，从而减少局部的再损伤。
      ② 损伤早期应予以脱水疗法。
      ③ 积极预防各种并发症，其中尤应注意呼吸道、尿道感染、褥疮及静脉血栓形成。
      ④ 对颈髓损伤者，应注意保持呼吸道通畅。
      ⑤ 全身支持疗法，对高位脊髓损伤尤为重要。
      ⑥ 各损伤平面患者可能应用的辅助器械和自助具，如轮椅、适应性ADL用具等。

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下肢骨折的康复要点


⒈ 股骨颈骨折

     多见于老年人，女性多于男性，常在骨质疏松症的基础上发生，其致残率和致死率较高。为避免长期卧床所引起的并发症，目前倾向于手术治疗。其中人工髋关节置换术是最常采用的手术方式。通常术后3－5天即开始功能练习，待患者体能允许和骨折稳定，术后1－2周在保护下逐渐分级负重行走。


⒉ 股骨干骨折

     治疗中易出现各种并发症，可影响下肢负重及活动。康复重点是预防膝关节伸膝装置粘连，应尽早开始股四头肌练习和膝关节功能练习。在骨折未愈合前，禁止做直腿抬高运动。术后次日既可开始股四头肌等长收缩和踝关节主动活动和髌骨的被动活动。
    股骨骨折畸形愈合：其股骨干骨折成角畸形>15°、旋转畸形>20°，或缩短畸形>2.5cm，均应手术矫正。


⒊ 胫腓骨干骨折

      治疗目的要求恢复小腿长度以及纠正骨折断端间成角与旋转移位，以免影响日后膝、踝关节的负重功能和发生创伤性关节炎。

      成人的患肢缩短<1cm，成角畸形<15°，两骨折端对位至少应在2/3以上。膝关节保持伸直中立位，防止旋转。骨折固定后开始踝关节伸屈练习和股四头肌练习。2－3周后做膝关节屈伸活动。根据骨折愈合程度，可扶双拐逐渐分级负重练习。

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【基础】

一、病因

　　（一）慢性病毒性肝炎，是我国肝硬化最常见病因，主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染。

　　（二）酒精中毒。

　　（三）日本血吸虫病。

　　（四）（肝内外）胆汁淤积（如原发性胆汁性肝硬化等）。

　　（五）循环障碍，如慢性心功能不全、布加综合征等。

　　（六）毒物或药物。

　　（七）代谢性疾病，如肝豆状核变性、血色病等。

　　（八）自身免疫性疾病，如自身免疫性肝炎、干燥综合征等。

　　（九）营养障碍。

　　（十）隐匿性肝硬化。　　

二、病理　

　（一）大体形态　　早期肝肿大，晚期缩小，质地变硬，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚，切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形结节代替，结节周围有结缔组织间隔包绕。

　　（二）组织学

　　1.广泛肝细胞变性坏死。

　　2.肝小叶纤维支架塌陷，残存肝细胞再生，形成再生结节。

　　3.汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生形成纤维间隔，包绕再生结节或将残留小叶重新分割，形成假小叶。

　　4.以上变化导致肝血管床缩小、闭塞或扭曲、血管受到再生结节挤压、肝内门静脉、肝动脉和肝静脉相互出现交通支，形成肝内分流。

　　（三）病理分类按结节形态分为四型

　　1.小结节性肝硬化。

　　2.大结节性肝硬性化。

　　3.大小结节混合性肝硬化。

　　4.再生结节不明显性肝硬化

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【表现】

一．临床表现

　　（一）代偿期症状缺乏特异性，可有乏力、腹胀、纳差等。肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾脏呈轻、中度肿大，肝功能正常或轻度异常。

　　（二）失代偿期

　　1.肝功能减退的临床表现

　　（1）全身症状：一般情况与营养状况较差，乏力、体重下降，面色晦暗（肝病面容），舌质红、光剥（肝舌），可有黄疸、下肢水肿等。

　　（2）消化系症状：纳差、腹胀、腹泻等。原因：①门脉高压性胃黏膜病变、继发性吸收不良综合征、蛋白丢失性肠病；②肠道菌群失调引起腹泻；③胆盐及酶分泌减少；④腹水和脾大加重消化系统症状。

　　（3）出血和贫血：可有牙龈、皮肤、胃肠出血等。原因：①肝合成凝血因子减少（主要为Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）；②血小板质和量异常；③毛细血管脆性增加；④DIC。

　　贫血表现为正常细胞性贫血、偶见巨幼细胞性贫血。原因：失血、脾亢、造血原料不足（铁及叶酸）、血容量增加的稀释作用和溶血。

　　（4）内分泌系统紊乱：主要有雌激素增加和雄激素减少，有时肾上腺皮质激素也减少。在男性病人表现为性欲减退、睾丸萎缩、男乳女化，女性有月经失调等。病人有肝掌、上腔静脉引流区域出现蜘蛛病和/或毛细血管扩张以及在面部、上肢和黏膜处出现色素沉着。

　　肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，导致钠、水潴留。

　　肝硬化时可并发糖尿病，称为肝源性糖尿病，其特点为：高血糖、糖耐量异常、轻度糖尿、高胰岛素及胰高血糖素血症、外周胰岛素抵抗等。

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（二）门脉高压症　　门脉系统阻力和血流量增加是门脉高压的发生机制。

　　1.脾肿大　脾因长期淤血而出现轻一中度肿大，晚期脾多伴三系减少，称之为脾功能亢进；

　　2.侧支循环的建立和开放　当门静脉压力超过1.96kPa时，门静脉系统许多部位与腔静脉系统之间建立侧支循环。①食管和胃底静脉曲张。②腹壁静脉曲张。③痔静脉扩张。④腹膜后静脉丛侧支建立。

　　3.腹水　是肝硬性化最突出的临床表现，其形成原因为钠、水过量潴留，与下列因素有关：①门脉压力升高（＞2.94kPa）；②低白蛋白血症（＜30g/L）；③肝淋巴液生成过多，自肝包膜和肝门淋巴管渗入腹腔；④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；⑤抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加；⑥有效循环血容量不足，致肾交感神经活性增强，前列腺素、心房肽等活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

　　部分病人有胸水（多见于右侧），系腹水通过膈肌裂隙或肠淋巴管进入胸腔所致。

　　二．并发症

　　（一）上消化道出血　　最常见的并发症，其原因包括食管胃底静脉曲张破裂、急性胃影膜病变、溃疡病及反流性食管炎所致。

　　（二）肝性脑病　　最严重的并发症。

　　（三）感染　　常并发呼吸系统、胆道、泌尿系统、肠道感染和自发性腹膜炎。产生自发性腹膜炎的原因是：①机体抵抗力下降；②肝硬化时小肠及大肠细菌繁殖、易位；③菌血症；④腹水吞噬细胞中吞噬能力减退，以致腹水成为理想的细菌培养基；⑤肝硬化时易并发肠道、泌尿系、胆道等感染。

　　（四）功能性肾衰竭　　其特征为自发性少尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、尿比重升高、尿/血浆渗透压＜1.5，但肾脏却无重要病理改变。引起功能性肾衰竭的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过持续降低。有关因素有：①交感神经兴奋性增高；②肾素-血管紧张素系统活性增强；③肾前列腺素合成减少，血栓素增加；④肾素增加肾血管阻力作用；⑤白三烯产生增加，强烈收缩肾血管。

　　（五）原发性肝癌见有关章节。

　　（六）电解质和酸碱平衡紊乱

　　1.低钠血症

　　（1）长期摄钠少，低白蛋白血症时细胞内呈低渗状态，细胞外钠进入细胞内，出现原发性低血钠。

　　（2）肝硬化时肾素活性增加及入量过多，水潴留超过钠潴留，导致稀释性低钠。

　　（3）腹泻、长期利尿或大量放腹水导致钠丢失。

　　（4）血中有抑制Na-K-ATP酶活性物质。

　　2.低钾、低氯血症与代谢性碱中毒　肝硬化时严重肝功能损害使组织钾贮备少，加之进食少、呕吐、腹泻、继发性醛固酮增多及长期应用利尿剂、注射高渗糖等而导致低钾、低氯、代谢性碱中毒。

weisskopf

三．辅助检查

　　（一）血常规　　代偿期多正常，失代偿期可有贫血（正红细胞、正色素性贫血，巨幼贫少见），脾亢时可出现三系减少。

　　（二）尿常规　　代偿期一般无变化，失代偿期可出现尿胆原、尿胆红素、尿蛋白、血尿及尿糖等。

　　（三）便常规　　可出现便隐血。

　　（四）肝功能试验　　代偿期肝功能试验大多正常或轻度异常，失代偿期可出现：

　　1.转氨酶轻中度升高，以ALT升高较显著；肝细胞严重坏死时则AST升高较明显。

　　2.白蛋白下降，球蛋白升高。

　　3.胆红素可有不同程度升高。

　　4.凝血酶原时间可延长，纤维蛋白原可下降。

　　5.胆汁酸可有不同程度升高，特别是原发性胆汁性肝硬化时。

　　6.纤维结缔组织增生的指标如Ⅲ型前胶原多肽、Ⅳ型胶原、透明质酸、板层素等常显著升高。

　　7.肝储备功能试验常有异常。

　　（五）免疫功能检查

　　1.半数以上病人T淋巴细胞数低于正常。

　　2．IgG、IgA均可升高，一般以IgG增高最为显著。酒精性肝硬化时，IgA升高较明显；原发性胆汁性肝硬化时IgM升高较显著。

　　3.可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗线粒体抗体（AMA）等。

　　4.补体C3可降低。

　　（六）腹水检查　　一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎时，比重介于漏出液和渗出液之间，Rivalta试验阳性，白细胞增多，分类以中性粒细胞为主。并发结核性腹膜炎时，分类以淋巴细胞为主。腹水呈血性时应高度怀疑癌变，当疑诊自发性腹膜炎时，需床边做腹水细菌培养。

　　（七）超声检查　　可显示肝脏大小、外形的改变，肝表面不光滑呈结节状改变，肝右叶缩小、左叶、尾叶增大。肝实质回声不均匀增强甚至呈结节状改变。门静脉及脾静脉宽度及有无血栓形成，脾肿大，有腹水时可出现液性暗区。

　　（八）CT检查

　　1.肝大小、比例失调，肝外形圆钝，左叶、尾叶增大，右叶缩小，肝表面不光滑。

　　2.腹水。

　　3.脾肿大　在肝门、胃、脾门和前腹壁等可见虫形或球形软组织影（侧支循环曲张静脉）

　　（九）食管X线造影检查。　　食管静脉曲张时，x线下呈虫蚀样充盈缺损；胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。

　　（十）内镜检查　　可观察静脉曲张部位和程度，急诊胃镜可明确上消化道出血部位及病因，并可进行止血治疗。

　　（十一）肝组织学检查　　若见有假小叶形成，可确诊肝硬化。

arth

[QUOTE=weisskopf]普外书上有吗？为何我没看到？这是骨科内容，不是普外科的，连这都分不清楚，就来叽叽喳喳，居心何在？为了给你那无耻的lilu......，那你找错地方了，这里不是你的专业领域。看清楚点，是医学和生物科学。[/QUOTE]

你发了一个帖子，标题为[什么是骨折]，
就内容说，在人民卫生出版社出版的 [外科学] 第四版，第707页，你没看到吗，
对不起，你猜错了，我是学医的，国内重点大学本科毕业，现在在德国学习。
你在论坛跟谁过不去，不管我的事。
我不认识lilu是谁，我也没有对你个人进行人身攻击，请你放尊重点，同时也请你自重。
我不想和你对骂，只是我发给你的最后一个帖子，请你好自为之。

weisskopf

[QUOTE=arth]你发了一个帖子，标题为[什么是骨折]，
就内容说，在人民卫生出版社出版的 [外科学] 第四版，第707页，你没看到吗，
对不起，你猜错了，我是学医的，国内重点大学本科毕业，现在在德国学习。
你在论坛跟谁过不去，不管我的事。
我不认识lilu是谁，我也没有对你个人进行人身攻击，请你放尊重点，同时也请你自重。
我不想和你对骂，只是我发给你的最后一个帖子，请你好自为之。[/QUOTE]





外科学是包涵所有外科，但这不是你说的普外，而是骨科内容，你是学医的？国内重点大学本科？到也是，国内重点大学本科医学劣质产品。所以不怪你连骨科和普外都搞不清。我放尊重点？我很尊重！也很自重！当然有人不尊重我时，超过3次我就会反击，这也是我的原则。你自不自重，你值不值得尊重，那不是我的事，我无需关心。因此，希望你好好反省，前半夜想想自己，后半夜想想别人。[/COLOR]

weisskopf

膝关节强直，无论是关节内还是关节外强直，均可发生于单纯的膝关节完全伸直位，屈曲位，或膝关节的屈曲、外旋和外翻位。当发生关节外强直时，膝关节仍可保留一定的活动度，甚至X线片显示关节间隙正常。


一、伸直位关节外强直
股骨骨折或大腿前部广泛的软组织外伤后，所有或部分股四头肌装置的疤痕化或纤维化可导致膝关节的强直发生于伸直位。这种畸形可能由下面一种或多种原因造成：①髌上囊及其近侧股直肌下方的股中间肌纤维化，使之在股骨之间形成疤痕；②髌骨与股骨髁间的粘连；②股四头肌的外侧扩张部纤维化及短缩，并与股骨髁粘连；④股直肌短缩。

为纠正这些畸形，Thompson 提出了一种股四头肌成形术。手术的成功取决于：①股直肌是否受到损伤；②股直肌能否从股四头肌装置的疤痕部分中游离出来；③此肌肉主动活动能力如何。

术后处理：取比膝关节成形术中获得的最大屈曲度数少50°的位置，置于支架上制动2—3天。然后，将肢体放在连续被动活动机上，开始关节角度运动，直至被动屈曲达到90°。股四头肌和帼绳肌被动和主动锻炼应不断进行，这对手术的成功是至关重要的。夜间保持伸膝位，白天进行主动和辅助主动锻炼。若3个月后屈曲不能达到90°，可能需要在麻醉下进行轻柔的手法推拿。患者应该明白股四头肌主动伸展功能的恢复是很慢的。股四头肌成形术后，大部分患者均可改善膝关节的活动范围，但在几个月内股四头肌的力量均较弱。如患者的骨骼尚未成熟，随着年龄的增加，已改善的屈曲角度会丢失一些。



二、屈曲位关节外强直
    膝关节的屈曲挛缩较伸直挛缩更为多见。常伴有胫骨相对于股骨的半脱位和外旋，这是由于帼绳肌向后牵拉胫骨的作用和股二头肌和髂胫束外旋胫骨的作用所致。帼窝内的所有软组织均发生挛缩。

    通过保守治疗至少可部分纠正屈曲挛缩，纠正的程度取决于畸形的严重性和时间。平衡悬吊牵引、Buck伸直、静力性或动力性支架、石膏管型及为逐渐伸膝而设计的外固定架均有作用。术前使用这些措施可使手术范围减小，术后使用则增加矫正效果。无论怎样矫正挛缩，必须时刻记住腓神经牵拉伤比帼动脉及其分支损伤更易发生，在手术中，如沿腓神经走行路径出现神经激惹征要特别小心。否则，哪怕屈曲挛缩只矫正20°，也会出现长期或永久性的麻痹。
    对屈曲性强直原因的最新认识是髌后脂肪垫及其伴随结构的纤维化和挛缩，它阻止了髌骨正常的上下移动，因此阻碍了伸膝装置的功能。这种病理特性更常被认为是屈曲强直的一个原因，或最后15°~30°伸直障碍的原因。这种情况在各种类型膝关节手术后均有报道，例如前交叉韧带重建和甚至“简单的”关节镜手术都有脂肪垫受损的情况出现。脂肪垫损伤和脂肪垫内血肿可使脂肪垫本身和相关的韧带及关节囊结构机化和纤维化。由于纤维性挛缩，髌腱和髌骨被束缚到胫骨上，失去了正常的向上移动度。特定的物理检查是当膝关节最大伸直和股四头肌松弛时髌骨不能上下移动。如果在这种情况下，患者不能完全伸直膝关节，尤其是当没有关节后方畸形，也没有膝关节长时间屈曲位制动时，必须怀疑有髌下挛缩。最大的错误是主观地假设不能完全伸膝是由于后部结构的挛缩所致。如若患者的手术是从前路进行的，又不能完成最后15°~30°的伸直动作，应采用手法检查髌骨的上下移动度。如髌骨向近侧的移动度减少，可能是由于纤维化的脂肪垫束缚了髌骨，即脂肪垫阻止伸膝装置将胫骨完全伸直。在这种情况下，后部结构的松解不会改善伸膝功能。Paulos等介绍了这种症状，指出如果所有的保守措施均无效，只有切除纤维化的脂肪垫及伴随的韧带组织，才会改善髌骨的上移和伸膝关节功能。

    术后处理：如为轻度屈曲挛缩，检查足趾确定血循环也满意，下肢可用衬垫良好石膏管型制动，并维持膝关节于伸直位。如有需要，从大腿近侧到足趾可用石膏夹板固定，以防止血供不良。10~14天后去石膏，用后部石膏托或支架于伸直位固定；开始物理治疗，重点在于增强股四头肌力量。在第四周时将石膏托换成可控制活动的支架，在行走时要伸直膝关节，但在坐位可屈膝；支架一直用到膝关节可完全有力地主动伸直为止。为防止挛缩复发，夜间使用伸直位石膏托或支架至少6个月。
    即使手术中矫正的畸形严重，也不应在完全伸直位制动膝关节，而是术后应用改良的Buck装置伸展平衡悬吊2~3周，从屈膝30°~45°位开始，逐渐到完全伸直(这减少了神经和血管损伤的可能性)。然后应用石膏管型，再按上述的方法进行术后治疗。

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软骨母细胞瘤少见，目前文献只报道过500余例。90%的患者发病年龄在5~25岁之间。男女之比为3：2。几乎所有骨胳均可发病，但膝、髋及肩部是最为常见的发病部位。

     肿瘤多发生在骨骺。疼痛常为首发症状。有时，特别是在膝关节周围的肿瘤，其疼痛可被误认为关节紊乱所致，常规X线检查如不能发现病变，可被误行关节切开术。

     软骨母细胞瘤X线表现虽很典型，但为明确诊断仍需活检。目前普遍认为在不损失太多功能的情况下，治疗应选用包括部分周围正常组织的切除术。但该方法不适用于肿瘤最常发病的膝、髋及肩部，这些部位的治疗应是用电钻磨除腔壁彻底刮除后，大量生理盐水冲洗。刮除术后复发率为10%~38%(平均20%左右)。有报道在儿童骨干软骨母细胞瘤刮除后可造成肢体不等长和畸形。有时软骨母细胞瘤切除后形成动脉瘤样骨囊肿。

         采用刮除术治疗这种肿瘤将具有较高的残留率。有报道软骨母细胞瘤具有侵袭性，甚至出现真正的恶性行为。有个别报道“良性”软骨母细胞瘤可出现组织学表现类似良性的转移灶。与巨细胞瘤一样，软骨母细胞瘤应被认为有恶性倾向。只有不能手术时方应用放射治疗。

weisskopf

微创经皮椎体成型术治疗脊柱压缩性骨折
     骨质疏松性脊柱压缩骨折引起的疼痛以往多采用非手术治疗, 包 括卧床休息、口服药物和支具的应用等，长期卧床并发症多，如肺炎等。传统开放手术创伤大，效果差。
       经皮椎体成形术（Vertebroplasty）和脊柱后凸成形术（Kyphoplasty）是治疗疼痛性椎体压缩性骨折 的一种新的微创方法，可减少患者卧床时间及止痛药的用量。前者经皮向患处椎体注入骨水泥来稳定 压缩骨折椎体 。适用于椎体转移性肿瘤、血管瘤，70~90%患者疼痛减轻。后者是 用可扩张性骨球囊来扩张使骨折复位， 然后低压力注入填充物来加固骨折。适用于骨质疏松症所致的压缩性椎体骨折引起的疼痛，90%以上患者疼痛缓解。
     该术式创伤小，可采用局部麻醉，手术时间一般约半小时左右。患者多在24小时内疼痛缓解。次日即可下床活动，很快能恢复日常活动，是一种简单有效的治疗手段。
     后凸成形术（Kyphoplasty）单纯手术费用约3000欧元左右。