【公告】德国脊柱临床和科研年会

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有几种比较特殊的情况需略加说明。

J．Capgras（1923年，转引自 Enoch and Trethowan，1979年）描述的所谓“易人错觉”是一个使人误解的名词，因为实际上是妄想。病人承认，假冒者和他的亲人确实长得一模一样，一般人都看不出来，可见并无知觉障碍。最好叫做冒充者妄想。有些病人甚至认为，冒充者有奇异的改变自己外形的本领，可以冒充多种不同的人物。这类妄想属于被害性质。

Clerambault(1942年，转引自同上书）所描述的色情精神病不同于一般的钟情妄想，后者只是精神分裂症的一个症状，而Clerambault强调他所描述的是一种纯粹的形式。通常是中年处女，她确信某一地位比她高得多的男人爱上了她，并且是男方首先作出明确的表示，还有进一步的行动。病人的描写和小说里令人感动的爱情故事一样。病人知道对方已有妻子，她知道对方由于爱上了她而十分痛苦。作为回报，她也决心始终不渝地爱对方，海枯石烂永不变心。除了男方根本不认识病人也没有任何交往外，病人所说的一切都合情合理。与此相反，某精神分裂症女病人认为电视屏幕上的某男播音员爱上了她，播讲的内容都别有含义，只有她能理解，她还可以跟屏幕上的人交流感情。这种情况任何正常人一听就知道是荒诞的，不可能的。

病态的嫉妒指病人和配偶经常因没有根据的推测而发生冲突，严重妨碍了双方的正常生活和工作，病人采用多种方法考验和侦察配偶，但始终承认还没有确定的证据。这种情况女性显著多于男性，而嫉妒妄想则男性显著多于女性。因此，尽管实际上不大容易区别，但两者性质不同。前者与人格密切相联系，可以理解，后者不可理解，是疾病过程的产物，最常见的是精神分裂症、慢性酒精中毒等。

少数妄想病人住院后似乎已经完全恢复，其实病人仍秘密地保留着他的妄想信念，但病人懂得说出来就会被视为病态，因而守口如瓶，在生活和待人接物中也不表现出来。文献中称此为人格的纵性分裂，病人似乎分成了两半，一半是妄想，一半是普通人的常识。按社会标准看来，可以说病已经好了。对于这种病人，我们应该尊重他的信念，不要苛求。

最后还要提一下类妄想性幻想。这种情况见之于歇斯底里和人格障碍，与处境和一定的人格相联系，是可以理解的。内容可以是单一的被害性质，也可夹杂有自命不凡的夸大内容或者某人钟情于她的内容。特点是内容带有满足愿望或给困境以解释的性质，病人并无坚信，内容随周围人的态度和暗示而变化。例如，病人认为她其所以被监禁（这是事实）是有人嫉妒而加害于她，但她相信不久将得大白于天下，因为公安局的某同志和某同志等是富于正义感的，他们必将战胜邪恶，尤其是某同志年轻英俊，很有才干，对她很有好感，暗地里给她巨大的支持和温暖，云云。类妄想性幻想与幻想性谎言之间没有截然分界线，实际上，对于强烈地倾向于幻想的人来说，幻想世界和真实世界之间的分界线是相当模糊的．而谎言要一 一拆穿有时实际上不大可能。另一个特点是，听者愈是感兴趣，病人说得愈多，而听者公开表示不信时病人便不再说了。这表明，病人所说的内容与其说是内心确信的自然流露，毋宁说是引人注意的一种手段。

幻想性谎言可理解为手段之目的化。一般人说谎只是一种手段，目的是得到同情，骗取金钱、荣誉等。幻想性谎言者在说谎过程之中得到精神上的满足，他们为说谎而说谎。尽管周围人并不相信，他们仍然照常说谎，这就可以理解了。一位武侠小说作者（他在解放前发表过流传很广的武侠小说，内容荒奇怪诞，充满幻想性内容）60年代初因脑血管病住入神经科，因病人说话总是与事实不符，例如早点他吃两个馒头，医生问他吃了多少，他不是说三个或四个，就是说一个或没有吃，遂请精神科会诊。会诊发现病人有典型幻想性谎言。他的夫人与他共同生活数十年，对他十分了解。据他夫人视，他说十句话，如果你相信其中的一句，都很可能会上当受骗。这位武侠小说作者显然生活在幻想之中自得其乐他稿费收入甚丰，全部交给夫人，生活听从夫人安排。

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BECK抑郁自评问卷（BDI）
每题选一个答案，请在大题号后（ ）内写上所选答案数字。
您的姓名( )、性别( )、出生日期( )、职业( )、文化程度（ ）。
________________________________________
一（ ）
1、我不感到忧郁。
2、我感到忧郁或沮丧。
3、我整天忧郁，无法摆脱。
4、我十分忧郁，已经忍受不住。
二（）
1、我对未来并不悲观失望。
2、我感到前途不太乐观。
3、我感到对前途不抱希望。
4、我感到今后毫无希望，不可能有所好转。
三（）
1、我并无失败的感觉。
2、我觉得和大多数人相比我是失败的。
3、回顾我的一生，我觉得那是一连串的失败。
4、我觉得我是一个失败的人。
四（）
1、我并不觉得有什么不满意。
2、我觉得我不能像平时那样享受生活。
3、任何事情都不能使我感到满意一些。
4、我对所有的事情都不满意。
五（）
1、我没有特殊的内疚感。
2、我有时感到内疚或觉得自己没有价值。
3、我感到非常内疚。
4、我觉得自己非常坏，一钱不值。
六（）
1、我没有对自己感到失望。
2、我对自己感到失望。
3、我讨厌自己。
4、我憎恨自己。
七（）
1、我没有要伤害自己的想法。
2、我感到还是死掉的好。
3、我考虑过自杀。
4、如果有机会，我还会杀了自己。
八（）
1、我没失去和他人交往的兴趣。
2、和平时相比，我和他人交往的兴趣有所减退。
3、我已失去大部分和人交往的兴趣，我对他们没有感情。
4、我对他人全无兴趣，也完全不理睬别人。
九（）
1、我能像平时一样做出决定。
2、我尝试避免做决定。
3、对我而言，做出决断十分困难。
4、我无法做出任何决断。
十（）
1、我觉得我形象一点也不比过去糟。
2、我担心我看起来老了，不吸引人了。
3、我觉得我的外表肯定变了，变得不具吸引力。
4、我感到我的形象丑陋且讨人厌。
十一（）
1、我能像平时那样工作。
2、我做事时。要花额外的努力才能开始。
3、我必须努力强迫自己，方能干事。
4、我完全不能做事情。
十二（）
1、和以往相比，我并不容易疲倦。
2、我比过去容易觉得疲乏。
3、我做任何事都感到疲乏。
4、我太易疲乏了，不能干任何事。
十三（）
1、我的胃口不比过去差。
2、我的胃口没有过去那样好。
3、现在我的胃口比过去差多了。
4、我一点食欲都没有。

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老年抑郁量表（GDS）
选择最切合您一周来的感受的答案，在每题后[ ]内答“是”或“否”。
您的姓名（ ）性别（ ）出生日期（ ）职业( )、文化程度（ ）。
1、[ ]          你对生活基本上满意吗？
2、[ ]          你是否已放弃了许多活动与兴趣？
3、 [ ]         你是否觉得生活空虚？
4、[ ]          你是否感到厌倦？
5、[ ]          你觉得未来有希望吗？
6、[ ]          你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼？
7、[ ]          你是否大部分时间精力充沛？
8、[ ]          你是否害怕会有不幸的事落到你头上？
9、 [ ]        你是否大部分时间感到幸福？
10、[ ]      你是否常感到孤立无援？
11、[ ]      你是否经常坐立不安，心烦意乱？
12、[ ]      你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事？
13、[ ]      你是否常常担心将来？
14、 [ ]     你是否觉得记忆力比以前差？
15、[ ]      你觉得现在活着很惬意吗？
16、[ ]      你是否常感到心情沉重、郁闷？
17、[ ]      你是否觉得像现在这样活着毫无意义？
18、[ ]      你是否总为过去的事忧愁？
19、  [ ]    你觉得生活很令人兴奋吗？
20、[ ]      你开始一件新的工作很困难吗？
21、[ ]      你觉得生活充满活力吗？
22、[ ]      你是否觉得你的处境已毫无希望？
23、[ ]      你是否觉得大多数人比你强得多？
24、[ ]      你是否常为些小事伤心？
25、[ ]      你是否常觉得想哭？
26、[ ]      你集中精力有困难吗？
27、[ ]      你早晨起来很快活吗？
28、[ ]      你希望避开聚会吗？
29、[ ]      你做决定很容易吗？
30、[ ]      你的头脑像往常一样清晰吗？

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北京大学基础医学院生物化学与分子生物学系尚永丰教授所领导的课题组对雌激素和三氧苯胺诱发子宫内膜癌的分子机理研究取得突破性进展，尚永丰教授的研究成果以Article形式发表于最近一期的《Nature》（Nature 438: 981-987, 2005，影响因子为32.182），论文题目为《Hypomethylation-linked PAX2 Activation Mediates Tamoxifen-stimulated Endometrial Carcinogenesis》。该研究项目得到国家自然科学基金、“863”及“973”计划等科学基金资助。

　　子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，雌激素是其经典的病原因素。三氧苯胺（他莫西芬）是世界上使用最多的一种抗癌药物，广泛用于对雌激素敏感的各期乳腺癌的治疗和预防。然而，三氧苯胺虽然能够有效的防治乳腺癌，但同时又能诱发子宫内膜癌，其机理一直不清楚。尚永丰教授在性激素相关肿瘤研究领域卓有建树。2002年，他在《Science》上首先报道，发现在子宫内膜细胞中三氧苯胺可以与转录协同因子相互作用，揭示三氧苯胺可主动参与基因转录调控。在此基础上，他率领课题组集中研究目标，提出假说：既然雌激素和三氧苯胺都可以结合雌激素受体，并且都可以促进子宫内膜癌的发生，那么子宫内膜癌发生的效应分子极可能存在于受雌激素和三氧苯胺共同调控的靶基因当中。基于这种假说，他们试验证明三氧苯胺不仅影响雌激素相关靶基因的表达，而且调控一系列独特的基因表达，进而发现PAX2基因在介导雌激素和三氧苯胺刺激的子宫内膜细胞的增殖和癌变过程中起着关键作用。此外，他们还发现PAX2的表达只在子宫内膜癌细胞中被雌激素和三氧苯胺激活，而在正常的子宫内膜上皮细胞中则不能被雌激素和三氧苯胺激活，这种差异是由于与癌症相关的PAX2基因启动子低甲基化造成的。这一研究成果阐明了为什么三氧苯胺治疗乳腺癌而导致子宫内膜癌这一长期倍受公众和科学界关注的重要问题，并为子宫内膜癌的治疗和预防提供了新的思路和药物靶点，同时对肿瘤分子生物学的理论发展也做出了重要贡献。

　    近20年来, 由于雌激素滥用等原因，子宫内膜癌和乳腺癌发病率呈明显上升和年轻化趋势，在妇女高发恶性肿瘤中乳腺癌发病率位居第一，子宫内膜癌位居第四，死亡率高，危害性大。尤其值得注意的是，作为乳腺癌主要治疗药物而被广泛使用的三氧苯胺虽然在乳腺组织中显示雌激素受体拮抗剂活性，但在子宫内膜中却表现出雌激素模拟作用。临床统计显示，服用三氧苯胺治疗乳腺癌的妇女，其子宫内膜癌发病率为正常妇女的2～3倍，1996年三氧苯胺被WHO正式列为致癌物。尚永丰教授课题组对三氧苯胺诱发子宫内膜癌分子机理的深入揭示，必将对子宫内膜癌和乳腺癌这两大妇科肿瘤的研究和防治产生指导作用，不仅具有深刻的科学意义，而且具有广泛的社会意义。

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定义：慢性肝炎限定为病程至少6个月，病情无改善的持续或复发性肝炎。但极大多数急性肝炎可在3个月内临床恢复，如继续恶化，在6个月前已可诊断； 另一方面，有的病期虽已超过6个月，如仍在好转中，也未必诊断为慢性肝炎。

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病因：慢性肝炎有众多的病因(下表)，我国当前主要是慢性乙型肝炎。我国不仅慢性肝炎的极大多数由乙型肝炎病毒(HBV)引起，大多数其它慢性肝病，包括肝硬化和肝细胞癌(HCC)，也由慢性HBV感染进展而来。

　　慢性肝炎的病因

慢性病毒性肝炎 乙型肝炎 乙型肝炎重叠丁型肝炎 丙型肝炎 自身免疫病
自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 酒精性肝病 慢性药物性肝炎 遗传缺陷性疾病
Wilson病 抗α1胰蛋白酶缺乏病 隐原性慢性肝炎

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临床特征：由急性乙型肝炎慢性化的慢性乙型肝炎很少，转为慢性肝炎的急性期常是轻症。急剧发病的急性乙型肝炎很少慢性化；生存下来的暴发性乙型肝炎几乎均可完全恢复。

　　很少数慢性乙型肝炎由急性乙型肝炎迁延转化；绝大多数由慢性无症状HbsAg携带者(AsC)发展而来，就这一点而言，可以认为慢性无症状携带是慢性乙型肝炎的“潜伏期”；但也有发病即是慢性乙型肝炎表现的所谓原发性慢性乙型肝炎。

　　世界各地HBV感染的表现不同。我国因多在婴幼儿期感染而免疫耐受，表现长时期的病毒血症而病变轻微。

　　临床稳定的病人也可复发加重，常与HBe血清转换和病毒清除相关。

　　慢性乙型肝炎常表现“沉默”，临床表现并不经常与病变的重度一致。即使已发展为失代偿的慢性肝病，也常无急性发作的过去史。

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慢性乙型肝炎的分型：1968年主要基于界面性炎症(碎屑样坏死)，强调将慢性迁延性肝炎(CPH)和慢性活动性肝炎(CAH)清楚分开，认为两者的临床过程、治疗和预后都不相同。当前，绝大多数慢性肝炎的病原学可以确诊，病原学，而非病理学是决定病变继续发展和特异治疗的最重要因素。即使是基于病理的正确诊断，也只是当时的诊断；在感染—免疫状态改变时，两者是可以相互转变的。而且，现在了解对疾病发展更重要的是桥样融合性坏死，而非过去认为的界面性炎症。病变活动性是宿主免疫对复制病毒及其抗原的应答状态，病毒复制启动病变活动。在相对免疫耐受时一般为非活动性病变；当免疫耐受性消失时病变激活，可由CPH进展为CAH。在复制病毒清除、抗HBe血清转换后，炎症活动亦随之静息而好转为CPH。但如有HBV变异，抗HBe转换后仍有病毒复制，同样可出现CAH。以后如宿主对变异毒株重新建立免疫体系，也可清除复制病毒而使活动病变静息。

　　CPH和CAH不是固定的诊断，1994年洛杉矶世界消化病会议上国际工作小组建议废除。过去分类的主要问题是将CPH和CAH独立化，现按病变的发展分级和分期，并据此将病情的程度分度.

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1827年，Dr.John Peter Mattauer，美国著名的整形外科医师，开展了世界上第一例腭裂手术。
1845年，德国医师Diffenbach,发表了第一篇文章，用外切口缩小鼻子。但是，直到1887年，在美国、德国才出现隆鼻的文章。
1876年，美国皮肤科协会（ADA）成立。
1881年，Robert Talbott Ely M.D,纽约麦哈顿耳鼻喉科医院医师，为12岁的男孩作耳成形术。
1885年，Robert F.Weir,M.D,纽约外科医师学院教授，开展四期全鼻缩小。
1887年，John Orlando Roe,M.D,耳鼻喉科医师开展第一例鼻内鼻整形术。首次发表鼻内鼻整形的文章“Pub Nose畸形及其治疗”。
1898年，Jacqnes Joseph M.D,有人认为他是现代鼻整形之父，提出了鼻内切口技术，一位美国医师听了他的演讲之后，问他是否知道Dr.Roe曾经提出过类似的手术。同一年，Dr.Joseph为一个巨大的、拒绝上学的招风耳男孩进行了手术。
1914年，在第一次世界大战期间（1914－1919），Dr.Joseph任柏林Charity医治面部整形外科主任，为无数德国士兵的面部进行手术。
1915年，剑桥医院开放，治疗颅面创伤的士兵，很快就住满了伤员。
1917年，Sidcup皇后医院，作为最大的颅面外科和整形外科中心开放。有1000张床位。到1921年，医院收容了5000名军人。
1920年，Dr.S.Noel,由于在除皱术和重睑术方面的工作而闻名于世。
1931年，ASPRS成立，在美国整形外科历史上，其成员首次通过了资格考试。
1937年，美国整形外科学会成立。
1941年，美国整形外科学院成立，第二次世界大战爆发。
1941－1945年，第二次世界大战，战争不仅带来美容鼻整形，此时期是美容外科的繁荣期，提高了地位，并且广泛流行。
1950年，整形外科迅速发展，部分来自朝鲜战场医院。主要是面部骨折的钢丝内固定和旋转皮瓣的应用。
1961年，出现世界第一例硅胶假体隆胸。
1963年，Richard C Webster,会见三个鼻科学会的成员，描述他的经历“我第一次遇见一位男人，他非常诚恳地，明白无误地对美容外科表示崇高得敬意”。
1964年，美国整形外科耳鼻喉科学会和面部整形外科学会合并成立美国面部整形和重建外科学院。
1967年，美国美容整形外科学会成立。
1974年，Giorgio Fisher M.D,意大利、罗马的妇科医师发明了脂肪抽吸术。
1980年，Gerald Illouz M.D,Pierre Fournier M.D,使脂肪抽吸术开始在法国流行。
1980年代，开始了整形外科的快速增长期。在美国有50000名执业的整形外科医师。非手术治疗方法，例如，充填剂、激光、微晶磨削术等开始流行

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一、肾绞痛

         肾绞痛是泌尿外科最常见的急症。所谓的肾绞痛实际上大多是输尿管绞痛。

　　1、肾绞痛的发生机制：

　　输尿管急性梗阻后，管腔内压急剧升高，输尿管壁和肾盂壁张力增加。这些部位的疼痛感受器受到刺激而导致剧烈疼痛。另外，平滑肌缺血和炎症递质的增加也激活了更多的疼痛感受器。

　　2、肾绞痛的特点：

　　急性肾绞痛的特点是难以忍受的突发性剧痛，而慢性输尿管梗阻很少发生剧烈疼痛。

　　3、肾绞痛的处理原则：

　　治疗的目的是减少递质释放，减轻平滑肌紧张度。此类患者常伴有恶性和呕吐，给药途径以胃肠外方式为主。

　　4、肾绞痛的治疗方法：
　　（1）传统的治疗：
　　是肌肉或静脉注射度冷丁或吗啡等阿片类药物和阿托品等。有一下弊病：
　　　　1）胃肠道反应重；
　　　　2）呼吸抑制；
　　　　3）易成瘾；
　　　　4）阿托品疗效不佳，且副作用大，无法耐受；
　　（2）现代治疗：
　　目前出现一种新药（酮咯酸），其镇痛效果与度冷丁相当，但无其副作用。国内孙西钊 、周水银、叶章群推荐治疗方案如下：
　　1）中等疼痛：
　　　A、双氯芬酸100mg，口服或直肠给药；
　　　B、布洛芬600－800mg口服或直肠给药；
　　2）严重疼痛：
　　　A、双氯芬酸50－100mg或安乃近1－2g，静脉滴注，30min内输完；
　　　B、酮咯酸30－60mg/次，肌肉注射；
　　　C、安乃近5g加曲马多500mg，静脉滴注，每24小时1次
　　　D、去氨加压素40微克，滴鼻；
　　3）无法忍受的疼痛：
　　　A、双氯芬酸50－100mg或安乃近1－2g，静脉滴注，30min内输完；
　　　B、酮咯酸30－60mg/次，肌肉注射；
　　　C、安乃近5g加曲马多500mg，静脉滴注，每24小时1次
　　　D、去氨加压素40微克，滴鼻
　　　E、吗啡2－3mg/次（或肌肉注射度冷丁50mg/次），静脉滴注，至疼痛缓解。

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二、 前列腺疼痛

　　前列腺疼痛是泌尿外科门诊常见的症状，是由前列腺的炎症（包括非细菌性前列腺炎）和占位性病变可引起疼痛。

　　1、前列腺疼痛的病因：

　　可能与以下因素有关：
　　　1）盆底横纹肌习惯性痉挛及尿道内括约肌无节制性痉挛引起盆底张力性肌痛。
　　　2）尿液返流引起“化学性前列腺炎”。
　　　3）盆腔交感神经系统原发性异常导致膀胱出口、前列腺部尿道及尿道外括约肌功能障碍。
　　　4）盆内静脉丛淤血，血中分泌大量因子刺激前列腺包膜。
　　　5）精神性因素等。

　　2、前列腺疼痛的发生机制：

　　前列腺的炎症和占位病变引起其被膜的水肿和牵张，进而刺激盆骶神经丛，最终导致前列腺疼痛。
　　

　　3、前列腺疼痛的特点：
　　　1）前列腺的伴痛主要表现在会阴部，也称盆腔痛，多为钝痛和隐痛，但也可放射到会阴部、腹股沟、睾丸和直肠等部位。
　　　2）急性炎症时还可以出现尿路刺激症状和高热、寒战等全身盘状。
　　　3）如前列腺严重水肿时可以发生急性尿渚留


　　

　　4、前列腺疼痛处理原则：
首先应行病因治疗及理疗。疼痛的处理以运用解热镇痛类药物为主，据报道肛肠给药的途径疗效较口服好

　　5、前列腺痛的治疗方法：

　　一般性治疗：
　　　1）心理治疗：使患者保持乐观向上的、健康心态；
　　　2）培养良好的规律的生活方式，尽量减少辛辣食物；
　　　3）理疗；
　　药物治疗：
　　　1）a－受体阻滞剂：阻滞膀胱颈前列腺部尿道平滑肌的a－肾上腺素受体，降低平滑肌张力，减轻疼痛；
　　　2）非甾体类抗炎药：可口服或直肠给药；
　　　3）镇静药：如安定等，可缓解盆地肌肉紧张性疼痛；
　　　4）植物药：如舍尼通等；
　　　5）抗生素：试用4－6周；
　　　6）前列腺周围注射治疗：现已少用；

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三、阴茎痛性勃起

　　阴茎痛性勃起通常伴随于低流量型异常勃起，其发生机制是由于静脉阻塞，血液淤滞，海绵体缺血、缺氧及酸中毒，发生纤维化而产生疼痛。

　　病理改变为海绵窦内压力持续增高，导致海绵体间质小梁水肿和增厚，小梁平滑肌细胞超微结构破坏，在功能上转变为成纤维样细胞。勃起超过24小时，可造成严重的细胞损伤和坏死。勃起超过48小时，由于广泛的血栓形成、平滑肌细胞向成纤维细胞转变以及坏死，最终导致内皮细胞层的破坏和不可逆性ED。

　　治疗主要是针对地流量型异常勃起，包括使用镇静止痛剂、肌松剂、局部冷敷、静脉滴注低分子右旋糖酐、神经封闭等，最重要的是采取海绵体穿刺抽西、注射血管活性药物及进行各种分流手术。

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四、排尿痛

　　1、定义
　　尿痛（dysuria）是泌尿外科比较常见的症状，是指在尿初、排尿过程中或排尿后感尿道疼痛者谓之。程度由烧灼感至刀割样痛不等。
　　2、病因
　　常见于膀胱和尿道的炎症、结核、结石、异物、膀胱肿瘤等。
　　膀胱、尿道炎症引起的疼痛是由于感染刺激膀胱或尿道粘膜以及深层组织，引起膀胱或尿道痉挛以及神经反射所致。尿痛性质为烧灼感或刺痛，多在排尿时出现，排尿终末加重，而后逐渐减轻。尿痛常伴有尿频、尿急、血尿或脓尿等症状。
　　如果病程较长，药物治疗无效时，应考虑膀胱结石。膀胱结石阻塞尿道口时，可引起膀胱括约肌痉挛而致尿痛，疼痛可沿骶神经放射至耻骨上、阴茎头或会阴部。
　　晚期膀胱肿瘤侵及膀胱深肌层以及周围组织，可以出现尿痛以及耻骨上、会阴及腰骶部疼痛。
　　3、治疗
　　膀胱、尿道炎症以药物治疗为主，首先明确感染的病原体，针对之选择敏感的药物。
　　膀胱结石可根据结石大小不同，采取体外碎石术或开放手术治疗。
　　膀胱肿瘤治疗以切除为主，附以化疗。根据膀胱肿瘤侵及范围不同，可采取TUR－Bt、膀胱部分切或膀胱全切等。

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五、睾丸痛

　　一般常见以下几种疾病:
　　1,睾丸炎
　　睾丸炎是睾丸疼痛的常见原因。一般为表现为睾丸的疼痛,肿胀.引起睾丸炎的原因非常多，如流行性腮腺炎患者，可并发睾丸炎；淋病是目前发病率最高的性传播疾病，严重时可引起睾丸炎；慢性前列腺炎也可引起睾丸疼痛，但多表现为单侧疼痛，多为钝痛或牵拉痛，呈持续性，前列腺液显微镜检查可见大量白细胞，患者多为青壮年，老年人少见。治疗上一般阴囊托起,睾丸抬高;抗炎,止痛,对症治疗.

　　2,睾丸扭转
　　睾丸扭转是阴囊内常见急症之一。多发生于12—19岁，一般发病前几小时有剧烈活动，或睾丸受过外力。睡眠或安静时突然发生睾丸剧烈疼痛，这是此病首发的症状，也是其主要诊断依据之一，部分病人伴有恶心呕吐、阴囊肿胀、触痛明显。对于怀疑或不能排除睾丸扭转的患者，应及早手术探查，复位固定，以便挽救睾丸，保护生精功能。一般认为，对睾丸扭转6小时以内处理者，睾丸挽救率可达80％，24 小时后处理者，其挽救率仅为20％，此时睾丸即使能够保留，其患侧睾丸功能往往受到损坏。
　　

　　3,睾丸损伤
　　睾丸损伤大多与遭受暴力、车祸等有关。受伤后睾丸剧烈疼痛件恶心、呕吐，甚至发生昏厥或休克，体检时有睾丸肿胀、轮廓不清或阴囊瘀血，压痛明显，彩超和CT不但有助于本病的诊断，而且可明确睾丸损伤的部位和范围。睾丸损伤的治疗原则首先是镇静、止痛、抗休克;其次,轻微损伤可采用保守治疗，重者争取在24小时内手术探查。对睾丸外伤后继发性激素水平低下者，可用男性激素补充治疗或施行同种睾丸移植，以维持其男性特性及改善其性功能。

　　4,睾丸缺血性疼痛
　　睾丸缺血性疼痛多见于老年人，疼痛较剧烈，活动时加重，休息时缓解，前列腺液镜检正常，常因为睾丸动脉硬化致动脉狭窄。睾丸动脉粥样硬化往往是全身性血管病变的局部表现，多为单侧病变，左侧较右侧多见。本病诊断的主要依据为：（1）年龄；（2）单侧睾丸疼痛进行性加重；（3）彩色多普勒显示患侧睾丸供血不足。治疗尚无有效方法，可使用血管扩张剂、肠溶阿斯匹林和钙通道阻滞剂，对有剧烈疼痛且经上述治疗无效者，可考虑行患侧睾丸切除术。

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六、阴囊部疼痛

　　阴囊部疼痛是指阴囊内容物不同性质和不同程度的疼痛。其疼痛性质可有胀痛、坠痛及剧痛。
阴囊部疼痛多由于损伤、感染、肿瘤所致。此外，肾、输尿管、膀胱、前列腺病变产生的疼痛可放射至会阴部。

　　常见原因：

　　1.外伤性阴囊痛：阴囊肿大，可发生持续性坠痛或胀痛，如睾丸扭转时，突然发生非常剧烈的疼痛，甚至虚脱、休克。

　　2.感染性阴囊痛
　　　1）急性感染：常表现为持续性胀痛或跳痛。如急性睾丸炎、急性精索炎、附件炎。
　　　2）慢性感染：疼痛多不明显，如附睾炎、附睾结核、丝虫性炎症。

　　3.肿瘤性阴囊痛：起病缓慢、疼痛不明显，一般待肿瘤发展到较大体积时方有坠胀痛，多见于睾丸肿瘤。此外，睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、腹股沟疝亦可引起阴囊痛。

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七、膀胱镜、尿道扩张引起的疼痛

　　1.尿道扩张术：
　　通常用利多卡因凝胶局部麻醉，但如果是尿道外口狭窄或女性病人，首选丁卡因。小儿尿道扩张较少，但局麻多不能配合，往往需要氯胺酮全麻。

　　2.膀胱镜检查：
　　通常用利多卡因凝胶局部麻醉，女性病人可用丁卡因。男性病人用利多卡因凝胶局部麻醉，有技巧，用药后要向膀胱侧挤压尿道会阴，使药物可到达膀胱颈部，药量要足，一般10-20ml。对疼痛敏感的特殊病人，应考虑在骶麻下施术。

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八、晚期前列腺癌患者的骨痛

　　1、机制
　　晚期前列腺癌患者最常见也是最痛苦的并发症是骨痛，其特点可以为持续性的也可是间断性的，既可为固定的也可为迁移性的，疼痛多在活动或支撑时加重。
前列腺癌骨转移的发生及骨痛的机制仍不清楚，而骨质吸收和形成过程的变化是其中关键的环节。生理条件下，骨质代谢过程起始于溶骨增加，继之成骨细胞分化、成熟，形成新骨质。而在骨转移肿瘤发生时，溶骨活动加速，大量的骨盐和有机质被吸收。有报告称某些细胞因子、生长因子、肿瘤坏死因子及骨型蛋白参与诱导了其中的溶骨和成骨过程。前列腺癌骨转移时，骨质代谢中成骨细胞起主导作用, 这一现象可能系一种特殊的生长因子诱导的成骨过程。同样由于溶骨减少，前列腺癌骨转移患者很少发生高钙血症，部分患者出现的血钙增高多数为神经内分泌因素所致。前列腺癌骨转移患者骨痛的直接原因之一可能是病灶处成骨和溶骨作用的PGE1和PGE2分泌增加，也可能为转移肿瘤引起的骨骼肿胀或肿瘤骨膜刺激。

　　2、前列腺癌骨转移疼痛的处理原则：
　　先说说肿瘤的三级止痛：
　　　1）一般最开始是NSAID，我们最常用的就是消炎痛栓，或者口服的芬必得；
　　　2）然后上升到二级，采用奇曼丁，可以先和一类间断连用，不行再加量；
　　　3）三级止痛多采用美施康定，从20mg开始逐渐加量，此时加上一些强的松往往效果更好。

　　　

　　前列腺癌骨转移的特征是局部或全身疼痛,常为持续性且不缓解,其原因尚不清楚。它严重影响患者的生活质量,也是晚期前列腺癌姑息性治疗的重点之一。除了常规的止痛药物治疗外，放射治疗和二磷酸盐类药物也很常用。

　　放射治疗可使大多数患者的疼痛得以缓解,通常选用局部放疗、半身放疗和放射性核素内照射治疗等。局部放疗可以控制局限性骨痛,可使75 %的患者获得约半年的疼痛缓解期，半身放疗在缓解疼痛方面非常有效且副作用较小， 主要被用于止痛剂无效，其他治疗方法（化疗、内分泌治疗、局部治疗）也无效的多发性转移病人疼痛剧烈时。放射性核素内照射治疗用于广泛性骨转移引起的疼痛,尤其适用于骨转移病灶位于膈肌两侧,常规方法无法缓解疼痛者。常用的放射性核素是89 Sr ,32 P ,153 Sm – EDTMP和186Re。这些同位素静脉注入体内后,容易与骨转移灶的骨组织相结合,而与正常骨组织或非骨组织结合相对较少,通过发射低能量的射线而起到放射治疗的作用

　　二磷酸盐是内源性焦磷酸盐的类似物, 这类药物主要是抑制破骨细胞的作用，特别是通过降低H2+和Ca2+转移出细胞外及调节各种酶的活性来减少骨吸收。临床应用较广泛的二磷酸盐类药物为固令和洛屈，唑来膦酸（Zoledronic acid）是新一代二磷酸盐类药物，其抑制骨吸收的作用更强大。

　　3、前列腺癌骨痛的具体止痛治疗：
　　主要采用二磷酸盐和放射治疗。其中二磷酸盐的应用近些年备受重视，唑来膦酸（Zometa，泽泰）是经FDA批准用于PCa的药物，在出现骨转移症状前应用能有效减少和延缓症状的发生，并且研究发现静脉用的二磷酸盐比口服的明显有效。对于广泛骨转移的病人早期应用效果很好，同时每月一次也很方便。
放射治疗采用89Sr进行全身核素治疗的较多见，当然止痛效果不错，但是往往骨髓抑制较明显。因此我个人认为在化疗能够改善症状、延长生存的情况下可以适当推迟应用核素治疗。其实Mit＋Pred的化疗主要起得就是止痛作用。

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九、男性性交痛的原因

　　1、病因：
　　　Ａ.包皮过长：污垢刺激龟头皮肤，使之过敏或发炎。②包茎：包皮口狭窄，阴茎头部不能外露，性交时可有疼痛。

　　　Ｂ.避孕因素：阴茎皮肤对避孕套胶质或避孕弹过敏，产生阴茎过敏性皮炎。性交时出现摩擦疼。
　　　Ｃ.女性分泌物的影响：如女方白带过多，阴道滴虫，霉菌性阴道炎，阴道酸度改变，男子阴茎皮肤受刺激，产生湿疹与皮炎，招致性交疼痛。
　　　Ｄ.弓形阴茎：阴茎沟部与颈部溃荡，愈后留有疤痕，性交时充血勃起产生牵引疼。
　　　Ｅ.前列腺炎：精囊的排精管与前列腺相近，射精时牵动精囊，使前列腺疼痛加剧。
　　　Ｆ.阴茎折断：少数个别男性在性生活中得意忘形，在更换姿势中发生偏差，男方一阵剧痛，阴茎折断，或手术治疗畸形阴茎，性交时亦可疼痛，针对上述原因，对症治疗可消除性交疼痛。

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十、射精痛

　　射精疼痛多发生在阴茎、尿道、小腹、睾丸、两腹股沟、两大腿前内侧及会阴部。

　　常见的射精疼痛原因有：1前列腺炎；2精囊腺炎；3尿道炎；4副睾炎；5精索炎；6肛周炎和肛裂；7外痔；8前列腺结石；9附性腺肿瘤；10阴茎海绵体炎；11系带断裂等。前列腺液或精液化验可见大量白细胞或红细胞。

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包皮环切术
[适应证]
　　1.包茎病儿因包皮囊口狭窄而妨碍排尿或反复感染者。
　　2.成年人患包茎或患包皮过长反复感染者。
　　儿童期的包皮过长是正常的，婴儿有包茎或儿童有包皮过长，如无并发症，不应施行包皮环切术。因为3岁以下小儿的包茎多随年龄的增长而自行消失；另一部分儿童只要反复将包皮向上退缩，扩大包皮囊口，就会露出阴茎头，也不必手术切除。
[术前准备]
1.手术前夜及手术当日，嘱病人清洗局部。
2.并发包皮、阴茎头炎者，需选用药物和局部浸泡治疗，炎症消退后再行手术。
　麻醉：
    ⑴阴茎根部皮下及两侧阴茎海绵体麻醉
    ⑵尿道海绵体麻醉
[手术步骤]
　1.体位　平卧位。
　2.清洗消毒　用肥皂水和盐水清洗局部，用1∶1000新洁尔灭液消毒；包茎者以注射器接静脉切开针头将新洁尔灭液注入包皮囊内消毒。⑴用止血钳夹起背侧包皮 ⑵用有槽探针剥离包皮粘连
　3.分离粘连　有包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用止血钳扩大包皮口，再用两把止血钳夹起背侧缘正中部位（两钳相距0.2cm）。用有槽探针分离粘连，直至阴茎头与包皮完全分开[图2 ⑵]。再用消毒生理盐水清洁包皮囊及阴茎头。
　4.设计切口　用一把止血钳夹住包皮系带处，以提起包皮。以刀尖在包皮外板距冠状沟缘远端0.5cm处划一切痕，准备作为环切切口，要防止切除过多。
　5.背侧切开　用剪刀沿探针槽剪开包皮内、外板，包皮内板也应剪至距冠状沟缘约0.5cm处
　6.切除包皮　将包皮内、外板对齐，向外拉开夹在包皮背侧及系带处的止血钳，再复查包皮外板切痕作为环切切口是否适当。如果适当，用弯剪沿距冠状沟约0.5cm的切痕处剪去右侧皮瓣，然后再剪左侧。包皮系带处的内外板可以不剪去，或者多保留一些。
　7.止血　将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点后止血，应特别注意将阴茎背侧正中的阴茎背浅静脉结扎
　8.缝合　用细丝线先在环形切口的背、腹、左、右处各缝合一针，结扎不要太紧，以免组织水肿时勒坏皮肤。缝线不剪短，留作固定敷料用。再用每两针缝线之间缝合1～2针，缝针应*近切缘穿出
　9.包扎　将一条凡士林纱布（毛边叠在里面）环绕包皮切口处，用留长的缝线固定，然后用数层纱布包扎
[术中注意事项]
　1.包皮环切术中，内、外板间的血管断端往往向近侧退缩，必须找出，加以结扎，否则可以形成大血肿。
　2.包皮不可切得过多，以免引起痛性阴茎勃起。一般包皮内板应剪至距冠状沟约0.5cm处。系带部也不可留得过少。
[术后处理]
　1.术后3～4日内于睡前服镇静剂，以防阴茎勃起，引起疼痛和出血。
　2.告知病人排尿时勿弄湿纱布。
[包皮环切术后家庭护理]
  包皮环切是外科门诊常用小手术之一，用于治疗包皮过长、包茎等。一般采取局部麻醉，阻滞阴茎根部阴茎背神经，手术后不需住院，所以正确的家庭护理显得尤为重要。有些患者不注意休息，伤口被污染，造成术后伤口出血、感染、疼痛、阴茎头瘀血甚至坏死，后果很不理想。下面几点特提醒患者注意：
　1．术后应卧床休息3～4天，避免长时间站立、久坐。有些青年人术后不好意思请假，仍坚持工作，由于局部血液循环不畅，直接导致阴茎头肿大成紫茄子状，影响伤口愈合。
　2．穿宽松的内裤，一般术后医生在伤口包扎敷料后，会阴部置一纱帘，目的就是减少阴茎头的摩擦。
　3．术后3～4天内阴茎头轻度水肿是正常现象，这是麻药及手术导致的机体反应，注意此时肿胀呈粉红色。
　4．排尿时勿弄湿敷料，如已被尿液浸湿，应及早更换。可自备75％酒精或1:1000新洁尔灭棉球或等渗盐水棉球，排尿后擦洗尿道周围，保持伤口敷料清洁，或每日用1:5000高锰酸钾液温水浸泡阴茎头部。
　5．术后3～4日内，睡前服镇静剂如安定2.5毫克，以防阴茎勃起，引起疼痛或出血。青年人更需注意，因长期包披的阴茎头，神经末梢很敏感，一旦裸露，很易勃起，所以应避免看色情书籍、电视等，恋人应暂回避，不要拥抱、接吻等，避免性刺激。
　6．应当按医生要求依时到医院换药及拆除皮肤缝线。手术瘢痕会逐渐吸收变小。

1 麻醉：⑴阴茎根部皮下及两侧阴茎海绵体麻醉 ⑵尿道海绵体麻醉


2 麻醉

3 用止血钳夹起背侧包皮

4 用有槽探针剥离包皮粘连

5 设计切口，沿探针槽剪开包皮

6 离冠状沟0.5cm环切包皮

7 切除包皮

8 止血

9 缝合内外板

10 完毕

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ich habe seit 4 jahren chronische rückenschmerzen.
ich war mittlerweile schon bei 12 verschiedenen Ärzten. jetzt bin ich wieder bei meinem hausarzt, dort hatte ich auch vor ein paar monaten akkupunktur. krankengymnastik habe ich 2,5 jahre gemacht, aber dann habe ich damit aufgehört, weil dadurch die rückenschmerzen unerträglich wurden. jetzt mache ich schon seit einem jahr keine kg mehr. ich habe in letzter zeit wenn die schmerzen sehr stark sind sogar halluzinationen, kann mich kaum bewegen, weil alles weh tut, und kann schlecht gehen, bzw. bin irgendwie so ein bisschen wie betrunken.
mittlerweile habe ich es satt, immer von arzt zu arzt zu laufen und keiner kann einem helfen. ich habe dann etwas im internet rumgeguckt und das who-stufenschema gefunden. demnach müsste ich starke opioide bekommen.
medikamente habe ich schon viele gehabt:
ASS bis zu 4g\Tag; morgens, mittags, abends, nachts je 1g --> half nicht
Paracetamol bis zu 12g\Tag; morgens, mittags, abends, nachts je 3g -->half nicht
Diclofenac bis zu 600mg\Tag und bis zu 350mg als einzeldosis -->half nicht
Ibuprofen bis zu 3,6g\tag;morgens, mittags, abends je 1200mg --> half nicht
meloxicam 7,5mg\tag abends -->half nicht
Novaminsulfon bis zu 6g\tag;morgens, mittags, abends, nachts je 1,5g --> half anfangs ein bisschen, dann gar nicht mehr
Tramal bis zu 500mg\tag; morgens, mittags, abends je 100-200mg -->half etwas
codein bis zu 240mg\tag;morgens, mittags, abends, nachts je 60mg -->half etwas
diazepam 10mg abends --> half gegen die schlafstörungen (konnte teilweise mehrere nächte wegen der schmerzen nicht schlafen)
dann kamen noch etliche naturheilmedis\homöophatische sachen dazu, die genauso wenig halfen

es ist jetzt auch schon länger her, dass ich die leichten opiate und benzos bekommen habe, die leichten opiate waren eigentlich gegen zahnschmerzen gewesen, aber die halfen auch ein bisschen gegen rückenschmerzen. das diazepam habe ich mal bekommen, weil ich eine woche lang nicht geschlafen habe und damit auch kein ende in sicht war, dann hat mir mein hausarzt zwei flaschen diazepam gegeben, das zeug war auch ganz gut, so schön würde ich auch gerne öfters mal schlafen (ohne diazepam). ich wurde aber trotz dass ich es ein halbes jahr lang genommen habe nicht abhängig, jetzt nehme ich es schon lange nicht mehr.
schön war es, als ich eine weißheitszahn op hatte und mir dann der narkosearzt eine ladung opiate gespritzt hat, in diesen sekunden hatte ich echt keine rückenschmerzen mehr, aber dann bekam ich auch sekunden später das narkosemittel und dann hatte ich da nichts mehr von.

nagut, bevor ich jetzt anfange etliche seiten zu schreiben höre ich lieber auch und komme zu meiner frage:
würde es bei mir sinn machen, starke opioide einzusetzen?
sollte ich mal zu einem anderem orthopäden gehen, und ihn mal fragen, was er davon hält, oder soll ich mich weiter von meinem hausarzt behandeln lassen?


上述是采自德国门诊的一份病历，希望能有同行参与讨论，并给出简化的治疗流程。

xydake

有点恶

arth

外科教学 ;)

arth

就是简单了点。

weisskopf

[QUOTE=arth]就是简单了点。[/QUOTE]


欧美国家还有更简单的手术操作，国内这种常规术式已经算繁的了。