【教学】乳腺肿块良恶性如何判断！

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目前医生对乳腺肿块的良恶性判断，主要有如下手段：
    ①体检，包括视诊和触诊；
    ②钼靶X光照片；
    ③超声波检查；
    ④红外线扫描；
    ⑤其他；
    ⑥活检。

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医生的体检对于判断乳腺肿块的良恶性是极其重要的。但判断的准确与否则有赖于医生的经验。如果一个医生接触这类疾病的时间较长，而且他还善于总结经验。那么在检查完病人后，在他的头脑里就回有个十之七八的底细，如果体征典型，甚至无须借助任何检查，他也可以作出确切的诊断，包括有时仪器检查没有他的手感检查准确的情况也经常碰到。而医生的这种感觉往往是只可会意，难以言传。

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钼靶X线诊断技术是目前临床上广泛使用的乳腺癌诊断技术，其判断乳腺良恶性肿瘤准确率达85％-90％以上。并能发现触诊阴性的早期乳腺癌。其理论是与正常乳房组织作自然对比，优点是诊断率高，放射剂量低。其对于诊断乳腺肿块是很有帮助的，但只有少数有条件的大医院才有，检查费也比较高，很多情况下也无法作出确切的诊断，其中还包含有阅片医生水平高低的因素；
　　
    主要适应于：①乳房肿块病因不明。②乳腺内多发性结节。③乳头溢液或未扪及肿块的乳头内陷。④乳癌患者或有乳腺癌治疗史者，作对侧乳房检查。⑤乳腺无肿块，但有腋下淋巴结肿大或骨转移者。⑥乳腺癌高发人群的普查。⑦40岁以上无症状妇女的筛选检查。

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①它可作为一种相对无创性的检查方法，能比较全面准确地反应出整个乳房的结构。
②利用X线检查可以观察各种生理因素（如月经周期、妊娠、哺乳、经产情况及内分泌改变等）对乳腺结构的影响，并可以作动态观察。
③比较可靠地鉴别出乳腺的良性病变和恶性肿瘤。
④可以早期发现乳腺癌，甚至能够检查出临床上未能触到的隐匿性乳癌。
⑤根据X线检查，可发现某些癌前期病变，并可以进行随访摄片观察。
⑥对于乳腺癌患者进行放疗、化疗后的病变情况进行随访检查，观察疗效，并对健侧乳房进行定期监测。

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其优点有无创，简单，价廉，对于判断囊性肿块以及肿块的定位测量是再好不过了。
乳腺肿瘤在生长过程中供血丰富，尤其是恶性肿瘤。一种理论认为这一变化是由于“肿瘤血管生成因子”的释放，刺激组织生成丰富的毛细血管。新生的血管可在肿瘤周边形成丰富的血管网络，从四周嵌入肿瘤内部,从而加速其生长。因此，目前彩色多普勒超声的发展给乳腺肿瘤的诊断带来了很大的帮助。特别是在恶性乳腺病变中，由于肿瘤的新生血管增多，多普勒显示更多的血流信号，但还需进一步明确多普勒血流特征来鉴别良恶性肿瘤。

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主要利用人体不同结构的软组织对红外线的吸收率不同而进行诊断的。有时有一定的准确性，但很多情况下也是无法作出准确的判断。其优点是价格低廉，对人体毫无损伤。

    乳腺发生癌肿时，因癌组织分泌一种促血管生成因子，使癌床血管丛生、充血，氧合血红蛋白增加，当近红外线照射乳房时，近红外线被吸收，在监示器上表现为暗吸光影和异常血管影，乳房出现倒环影像。在乳腺癌早期，甚至TO期乳腺癌，即可出现血红蛋白的改变，故近红外线乳腺扫描仪可适用于乳腺癌的早期诊断。

　　在乳腺增生症伴慢性炎症时，由于炎症的反复刺激，同样会有血管丛生、充血，氧合血红蛋白增加，因而，近红外线检查时，这些病例也会出现乳腺癌近红外线表现，而误诊为乳腺癌，出现假阳性结果。也有少部分乳腺癌不但在早期，即使肿块长得比较大时，都有可能不出现血红蛋白的改变。因而，对这部分病人，近红外线可能出现假阴性结果。因此，对于乳腺癌、乳腺纤维腺瘤、乳腺炎、积乳囊肿、乳腺血肿的近红外线诊断，除了近红外线表现外，一定要结合病史，根据症状、体征综合分析，才能提高近红外线诊断的准确率。 　　

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包括ＣＴ、核磁共振，价值并不比上述手段高，而价格却很高。

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组织活检是确诊的主要手段 ，无须多说，它的诊断是最为可靠的。

    活检的适应症：

    ①临床体检发现乳房内肿块。
    ②钼靶X线发现可疑微小钙化或致密块影。
    ③超声检查发现可疑实性块。
    ④乳头溢液患者经乳管镜检查发现可疑病灶。

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【穿刺病理学检查】

　　①细针穿刺

　  细针-抽吸细胞学（fine needle aspiration cytology，FNAC），是在针吸活体组织学检查基础上发展起来的。其原理是利用癌细胞粘着力低，易脱落和被吸出的特点，从乳腺肿块组织中吸取微量细胞而达到诊断乳癌的目的。

　　具体操作是将细针插入肿块中，抽出少量组织，作细胞学检查。这是一种很好很直接的检查，不仅价格低廉，而且常常是十分准确的，有条件的医院还可以结合Ｂ超、Ｘ光定位进行穿刺，可能会发现摸不到肿块的很早期癌。但遗憾的是，民间传说穿刺会引起肿瘤转移，以至于很多病人不敢采用，对此，本人是坚决持反对态度的。因为医疗界对此已经过多次论证，不会引起肿瘤转移；退一步说，在其他检查都无法作出判断的情况下，任其延误诊断可比穿刺后马上接受治疗引起转移的机会要多得多。有人说，那我选择手术活检或术中快速切片诊断，告诉你吧，手术可比穿刺　引起的刺激要大得多。如果是良性，还会增加你一大笔费用。而术中快速切片会使你丧失术前化疗这样一种对预防转移起很好作用的治疗手段。

　　②Mammotome定位活检

　　Mammotome旋切术是较以往所有乳腺检查技术更为精确和安全的一种新方法，特别是对于早期乳腺癌（乳腺原位癌）和不能触及肿块的乳腺疾病。

    为避免出现假阴性诊断，建议对直径≥3cm的肿块，临床检查存在危险因素（微小钙化灶，超声影像中高血流信号，乳腺癌家族史）时，因Mammotome旋切术不能完全切除肿块，还是应选择传统手术切除活检术。

【切除病理活检】

　　③传统手术切除

    开放手术活检：优点：标本量大，诊断准确；缺点：切除较多乳腺组织，较大皮肤切口瘢痕，美容效果差。