【讨论】静脉心反射

weisskopf

国内矫形外科经常有椎间盘摘除手术，选择硬膜外麻醉，俯卧位，并是效果良好。ASA I-II级病例：开始手术时，患者血压高，程度不一；术者要求适当控制血压；给予硝酸甘油0.25mg静注（患者体重50-60kg）；即见心率（原70-80bpm）迅速下降，有降到20～30次/分钟的；给予相应处理后患者转危为安。在平卧位病人同样降压时从未见此情况出现。这称为静脉心反射。对此提出2点，予以讨论。
1、什么时候会有颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射。
2、什么时候会有静脉心反射？

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这里有一个同事的个人观点，仅供参考：

1、颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射主要是通过交感神经系统（兴奋或抑制）调节血压及心率，感受器是颈动脉窦和主动脉弓压力感受器；静脉心脏反射（Bainbridge Reflex）主要是通过迷走神经系统（兴奋或抑制）调节心率，感受器是位于右心房或心房腔静脉交界处的牵张感受器。

2、颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射和静脉心脏反射（Bainbridge Reflex）同时作用于机体，有些全麻药物可使颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射不同程度的抑制。

3、患者心率（原70～80bpm)迅速下降是以上二种反射同时作用的综合表现：回心血量减少，通过颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射，交感神经系统兴奋，心率增快；通过静脉心脏反射迷走神经兴奋，心率减慢。

4、椎间盘摘除手术病人俯卧位，本身就影响回心血量，故平卧位未见此情况但可出现在俯卧位。要重视体位给麻醉的影响。

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另有同事对此病例的分析

1、Bainbridge反射（又称朋氏反射）的启动因素是回心血量的变化，回右心的血量突然减少，导致心率减慢；其传入和传出通路都是迷走神经，硬膜外麻醉不能阻滞该反射。经颈动脉窦、主动脉弓的反射是对动脉血压变化的调节反射，血压下降时，反射性引起心率增快和血压升高，均需有交感神经的参与。通常这两个反射共同参与血压和心率的调节，但硬膜外麻醉时（腰麻亦同）由于交感神经不同程度受抑制，故在回心血量骤降时主要以Bainbridge反射引起心率减慢和血压下降为常见，而压力感受器反射引起的心率增快和血压升高则常不能显现。

2、就该病例而言，只要硬膜外阻滞平面相同、回心血量减少的程度相同、患者所处的生理状态也相同时，以同样的给药速度给同样剂量的降压药所引起的变化应当相似。至于为什么俯卧位时心率下降剧烈，平卧位时则不下降，是否病人所处的状态不同（如血容量情况，麻醉深浅）？是否回心血量减少的程度不同？是否降压药的注射速度不同？

3、对于该病例的处理中硝酸甘油的用法本人认为不妥，不如用一点尼卡地平之类降压温和的药更安全。病人对硝酸甘油降压反应的个体差异很大，通常应采用滴注法（最好是用微注泵），从小量开始，且应避免在血容量不足时使用。本例硬膜外麻醉病人用0.25mg静脉注射引起严重心动过缓，很危险！这种情况同硬膜外麻醉、血容量不足、硝酸甘油引起静脉扩张和体位妨碍静脉回流等均有关，最后导致回心血量骤降诱发Banbridge反射。

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谈谈我的理解，仅供参考：

Bainbridge's reflex又名心脏血管反射（Cardiovascular reflex）或右心反射（right heart reflex），最初由Francis Arthur Bainbridge教授（英国生理学家，1874～1921）于1914～1915提出。其定义为：右房压力增加导致心率增加（Increased heart rate due to an increase of the right atrial pressure）。

The Bainbridge Reflex is one of the ways by which the heart keeps blood flowing properly. It is important that the amount of arterial blood being pumped out of the heart to the body equals the amount of venous returning to the heart from the body. When this does not happen -- when, for example, the left side of the heart fails because of heart disease -- the arterial output drops and blood backs up in the lungs and on the venous side of the heart.

The first chamber of the heart which returning venous blood enters is the right atrium. If the inflow of venous blood increases, it will enter and distend the right atrium more. Stretch receptors in the wall of the right atrium detect this increased stretching and send signals reporting this to the brain. The brain sends instructions back to the heart causing the heart rate to increase. This increases the output of the heart and decreases the amount of blood in the right atrium. This increase in right atrial stretching (that is, increased venous return) leading to increased heart rate (that is, increased arterial output) is called the Bainbridge Reflex.

Francis Arthur Bainbridge教授关于该反射的代表做：

1. On some cardiac reflexes. Journal of Physiology, London, 1914, 48: 322-340.

2. The influence of venous filling upon the rate of the heart.Journal of Physiology, Cambridge, 1915, 50: 65-84.

1987年的关于Bainbridge reflex的综述：

Bainbridge reflex发现于70年前，指中心静脉压力的增高导致心动过速，当时引起了人们对此以及其他心脏血管反射的兴趣。引起该反射的机械感受器位于右房和上腔静脉的连接部或肺静脉和左房的连接部。

Bainbridge reflex因为不能被充分证明，因此一直存在争议。静脉注射经常诱发反射性心动过速，有时又导致反射性心动过缓，该文章综述了相关研究的历史，有报道称，证明因为注射导致的变时性反射依赖于主动脉直径的变化。静脉注射（infusion）通过主动脉直径、容积或压力的增加导致主动脉弓压力感受器活性的增加而诱发心动过缓；当注射不能诱发压力反射时则发生心动过速（tachycardia follows whenever the infusion fails to trigger the baroreflex.）。

Seventy years of the Bainbridge reflex.Acta Physiol Scand. 1987 Jun;130(2):177-85.

Hakumaki MO.

The discovery of the Bainbridge reflex 70 years ago, of a tachycardic response to a rise in central venous pressure, stimulated a lot of interest in this and other cardiovascular reflexes. The mechanoreceptors that elicit the reflex are located at the junction of the right atrium and caval veins or at the junctions of the pulmonary veins and the left atrium. The Bainbridge reflex is controversial, however, because its existence cannot always be demonstrated. Intravenous infusions, which usually elicit a reflex tachycardia, sometimes cause a bradycardic response. This paper reviews the history of the studies associated with the reflex. Results are reported, which demonstrate that the chronotropic response to i.v. infusions depends upon the resulting change in aortic diameter; bradycardia is evoked by infusions leading to a rise in aortic baroreceptor activity through increases in aortic diameter, volume or pressure; tachycardia follows whenever the infusion fails to trigger the baroreflex. The importance of the Bainbridge reflex as a counterbalance to the baroreceptor reflex is discussed.

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从技术上来讲有一个朋氏反射的问题。另外就是一个用药的问题，为什么用硝酸甘油降压，硝酸甘油起效慢，以扩张小静脉为主，还有后续作用不适合上述病人的情况，血管活性药真正用起来还是很有讲究的。应该用静脉泵从低量用起，并且要避开硬膜外阻滞的作用高峰期，或者换用更温和的短效的降压药。

另外，腰椎间盘突出的病人为什么要进行控制性降压？硬膜外阻滞本身就可以起到一定的降压作用，除血压非常高的情况之外，完善的镇痛更重要，而较高程度的高血压更需要血压的平稳。作为麻醉医生要有自己的合理主张，高血压不是影响腰椎间盘手术的绝对因素，因此，外科医生的要求我们要有选择的满足。