【发布】ICU医师必读——镇静镇痛

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1、镇痛

危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。

（1）阿片类止痛剂

需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡。

定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（PCA），PCA应用需要患者的充分理解和掌握操作方法。

用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。

血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。

间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。

　　　　吗啡，芬太尼药效

            吗啡       芬太尼
负荷量 5～15mg   50～150ug
持续量 1～6mg/h 30～100ug/h
起效 10～20min    1～2min
持续    4h               1h


（2）非阿片类止痛剂

NSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。

NSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。

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镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。

用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。

需要快速苏醒时首选异丙酚。

咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48～72小时其苏醒和拔管时间无法预测。

间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。

逐渐减少剂量或每日中断给药。

持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。

镇静，镇痛大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。

　　　　　　　　　　常用镇静药物比较

                   安定                 劳拉西泮             咪达唑仑               异丙酚
负荷量   0.1～0.2mg/kg         0.04mg/kg      0.025～0.1mg/kg     0.25～1mg/kg
间隔        3～4h                    6～12h              1～4h   
轻度镇静                                                 0.03～0.04mg/kg/h     1～3mg/kg/h
深度镇静                                                 0.06～0.15mg/kg/h     3～6mg/kg/h
起效           1～3min              5～15min              1～2min                  <1min
唤醒                                                               不定                        <10min

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首选氟哌啶醇。

应用氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常）

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肝素抗凝方案


初始剂量 80 ug/kg推注，18 ug/kg/小时
APTT<35秒（<1.2×对照） 80 ug/kg推注，4 ug/kg/小时
APTT35～45秒（<1.2～1.5×对照） 40 ug/kg推注，2 ug/kg/小时
APTT46～70秒（<1.2～2.3×对照） 不变
APTT71～90秒（<2.3～3×对照） 每小时降低2 ug/kg

APTT>90秒（>3×对照） 停止注射1小时，然后每小时减少3 ug/kg

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成分输血及血浆衍生物的适应症


名称 成分 适应症 作用
全血 RBC（Hct约等于40%）、血浆，白细胞，血小板 补充红细胞及血浆容量、白细胞，血小板无功能 1u可增加Hb1g/dl或Hct3%  
红细胞 RBC（Hct约等于75%） 补充红细胞 1u可增加Hb1g/dl或Hct3%
去白红细胞 WBC<5×106 补充红细胞避免发热，白细胞免疫以及CMV感染 1u可增加Hb1g/dl或Hct3%
洗涤红细胞 RBC（Hct约等于75%）、WBC<5×106无血浆 补充红细胞，避免对血浆异体蛋白变态反应 1u可增加Hb0.8g/l或Hct2.5%
血小板 血小板>5.5×1010/u 血小板减少引起的出血 1u增加血小板计数5000
新鲜冰冻血浆 血浆、凝血因子、补体 凝血因子减少引起的出血 10～20ml/kg（成人4～6u）增加凝血因子20%
冷沉淀 纤维蛋白原，因子Ⅷ，ⅩⅢ 纤维蛋白原，Ⅷ因子缺乏血友病 1u增加纤维蛋白原5mg/dl



凝血因子的体外活性


因子 凝血所需最低浓度 外源性半衰期 外源性活性 4度保存稳定性
Ⅰ 100～150mg/dl 3～6天 50% 稳定
Ⅱ 40u/dl(40%)  2～5天 40～80% 稳定
Ⅴ 10～25u/dl(15～25%) 15~36小时 80% 不稳定
Ⅶ 5～20u/dl(15～25%) 2～7小时 70～80% 稳定
Ⅷ 10～40u/dl(10～40%) 8～12小时 60～80% 不稳定
Ⅸ 10～40% 18～24小时 40～50% 稳定
Ⅹ 10～20% 1.5～2天 50% 稳定
Ⅺ 15～30% 3～4天 90～100% 稳定
Ⅻ       稳定
ⅩⅢ 1～5% 6～10天 5～100% 稳定
vWF 25～50% 3～5小时   不稳定

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严重的输血反应必须及时通知血库，保留血样，输血袋，管路。

（1）溶血反应
急性，延迟性；
肾脏，循环支持是治疗关键。

（2）变态反应
荨麻疹，过敏反应；
大多较轻，苯海拉明可用于预防和治疗。

（3）非溶血性发热
多数不引起严重后果，但需要与急性溶血鉴别；
事先给予扑热息痛，去白细胞制品可减少发生。

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（1）红细胞
——以往有明确心肌梗塞，心绞痛发作史或当前有明确心肌缺血表现：Hb<9g/dl
——急性出血：Hct<30%
——其他病人：Hb<7.5g/dl

（2）血小板
——慢性血小板减少（<5000）+有活动性出血
——急性血小板减少（<5000）+有活动性出血
——急性血小板减少（<10000）+需要手术
——急性血小板减少（5000～10000）+需要有创操作
——急性/慢性血小板减少（<10000）+化疗

（3）FFP
——PT及/或PTT≥对照1.5倍+出血
——治疗血小板减少性紫癜
——治疗AT3缺乏
——华法令作用的快速逆转
——C1酯酶抑制因子缺乏

（4）冷沉淀
——纤维蛋白原<100mg/dl+出血
——血友病，von Willebrands病

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——三大常规
——血气分析
——生化全套
——全胸片
——有人工气道者或合并肺部病变者痰培养
——发热原因不明者血尿培养
——术中大量失血或长期使用抗凝药物者检查凝血三项

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（1）血常规

——最近一次检查中Hb、WBC、PLT均无异常者每周一、周四各检查一次
——最近一次检查中Hb、WBC、PLT有一项异常者至少隔天查一次
——Hb、WBC、PLT任一项进行性下降者至少每天查一次
——接受血制品（红细胞，血小板）输注后应尽快复查一次
——检查结果与临床不符当日复查

（2）PT/PTT/INR

——PLT低于正常至少隔天查一次
——PLT进行性下降者至少每天检查一次（如PT/PTT/INR异常需要DIC指标）
——符合脓毒症表现患者每天查一次
——血浆输注>400ml/24小时者次日查一次
——CVVH应用抗凝隔天一次
——肝硬化失代偿期每周至少查两次凝血功能
——手术操作前需要查凝血功能（如气管切开，急诊手术等），尿标本

（3）生化全套

——病情稳定者每周日，周四检查一次
——脓毒症，重症感染，或肝，肾功能不全者至少隔天查一次
——肾功能衰竭或CVVH治疗患者肾功能至少每日一次

（4）全胸片

——人工辅助呼吸（包括有创，无创）者至少隔天查一次
——以明确存在肺部病变转入者在病情稳定前每天查一次
——COPD但病情稳定（呼吸节律平稳，体温正常，痰液性状无明显改变，三项均符合）每周日，周四查一次

（5）血气分析

——新转入患者前三天至少每天查一次
——机械通气开始三天内至少每天查一次
——其他根据需要随时检查

（6）痰培养

——转入大于三天至少每天查一次
——COPD但病情稳定者每周日，周四查一次
——明确存在肺部病变者在病情稳定前隔天查一次
——新发现发热后连查三天

（7）乳酸菌

——任何血流动力学不稳定而原因不明
——持续的代谢性酸中毒
——休克原因明确但缺少有创监测或复苏效果不肯定时
——乳酸水平应动态观察，因此需要多次复查，间隔时间依具体情况定，可能需要<2小时

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（1）T>38.5℃

——血培养2次（不同部位）
——血常规1次
——全胸片1次

（2）是否存在可能感染源（如胸，腹部外伤，手术等）

——是：感染部位体液培养+抗生素调整
——无：T<39℃，观察48小时

（3） 出现以下任一情况：①T>39℃ ②48小时内连续发热 ③出现感染表现

——中心静脉管留置>48小时：拔除+培养
——尿常规异常：中段尿培养
——腹泻：大便常规
——抗生素调整
——考虑药物如加强物理降温（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解热镇痛药，特殊情况下考虑激素）

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（1）氯化钾的配制及输注要求
                  
氯化钾的最大输注速率


  最大输注速率 配制要求
    20 mEq+50 ml NS     1.5 g+50 ml NS
中心静脉 20 mEq/hr   1.5 g/hr  30 mEq+50 ml NS     2.2 g+50 ml NS
    40 mEq+100 ml NS    3 g+100 ml NS
外周静脉 10 mEq/hr   0.75 g/hr 10～40 mEq+250 ml NS  1.5～3 g+250 ml NS


                                                            
（2）补钾要求

经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2 mmol/l。
肾功能正常：UO>25 ml/小时，肌酐正常。

肾功能正常的补钾标准
血钾 补钾 其他
>4.1 mEq/L 不补钾   
3.9～4.1 mEq/L 10 mEq KCL IV/1h 0.75 g KCL IV/1h
3.6～3.9 mEq/L 20 mEq KCL IV/1h 1.5 g KCL IV/1h
3.1～3.5 mEq/L  30 mEq KCL IV/1.5h 2.2 g KCL IV/1.5h
2.5～3.0 mEq/L 40 mEq KCL IV/2h 3 g KCL IV/2h
<2.5 mEq/L  60 mEq KCL IV/3h 4.5 g KCL IV/3h 通知上级医师
>5.0 mEq/L 停止所有补钾   


肾功能障碍：UO<25 ml/小时，肌酐升高。

肾功能障碍的补钾标准
血钾 补钾 其他
>4.1mEq/L 不补钾   
3.9～4.1mEq/L 5 mEq KCL IV/1h 0.3 g KCL IV/1h
3.6～3.9mEq/L 10 mEq KCL IV/1h 0.75 g KCL IV/1h
3.1～3.5mEq/L  15 mEq KCL IV/1.5h 1.0 g KCL IV/1.5h
2.5～3.0mEq/L 20 mEq KCL IV/2h 1.5 g KCL IV/2h
<2.5mEq/L  30 mEq KCL IV/3h 2.2 g KCL IV/3h 通知上级医师
>5.0mEq/L 停止所有补钾   


口服补钾标准
血钾 补钾 其他
>4.3 mEq/L 不补钾   
4.2～4.3 mEq/L  20 mEq KCL po 1.5 g KCL po
3.8～4.1 mEq/L 40 mEq KCL po  3 g KCL po
3.4～3.7 mEq/L 40 mEq KCL po q2h×2 3 g KCL po q2h×2
2.8～3.3 mEq/L 40 mEq KCL po q2h×3 3 g KCL po q2h×3
<2.8 mEq/L 40 mEq KCL po q2h×3 3 g KCL po q2h×3 通知上级医师
>5.0 mEq/L 停止所有补钾   


（3）高钾血症的处理

——立即停止补钾。
——静注钙剂：选用5%的CaCl2 5～10 ml 静注2～5分钟，立即起效。
——5%碳酸氢钠：5～10分钟起效，持续约2小时。
——50%葡萄糖100～200 ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注15～30分钟以上，30分钟起效，持续约4～6小时。
——利尿剂：速尿40～80 mg/kg，缓慢静注。
——阳离子交换树脂保留灌肠。
——透析或血液滤过。

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（1）血钠调整

血钠变化=（输注Na-血清Na）/（体液总量+1）
公式中所计算结果实际意义是输液1L后相应的钠浓度变化。体液总量根据患者体重进行估计，一般儿童为体重的60%，成人50%～60%，老年人为45%～50%。

常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布
输液种类 Na（mmol/l） 细胞外液分布（%）
5%葡萄糖 0 40
0.2%氯化钠 34 55
0.45%氯化钠 77 73
乳酸林格氏液 130 97
0.9%氯化钠 154 100
3%氯化钠 513 100
5%氯化钠 855 100


（2）高钠血症

高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。

在高钠血症纠正过程中应注意血清Na降低不宜过快。在发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水向胞外的移动而缩小，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复，这一过程需要数天的代偿时间。此时如过快的降低血清Na浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞外水份进入细胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚至死亡。急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l的下降速度。而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l，一般控制在每天下降10mmol/l左右，治疗目标为降低至145mmol/l。

（3）低钠血症

院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。

低钠血症并非总会导致血浆下降，因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有机溶质。细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄糖不能自由透过细胞膜，而尿素则可以通过，由于习惯上用“张力”指代溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，因此低钠血症又以此分为低张性和非低张性低钠血症。

低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见，多因水潴留引起，严重时可引起脑水肿。

高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，如当严重高血糖或甘露醇输入时，此时尽管血清钠浓度下降但血浆渗透压升高，同时伴细胞的脱水。因而又被称为转移性低钠血症。

低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，多发生于纠正速度超过12mmol/l/天，少数即使在9～10mmol/l/天也有可能发生，因此纠正最高速度不宜超过8mmol/l/天，严重者在最初几个小时内可以达到1～2 mmol/l/天，一旦临床表现缓解或血清达到125～130 mmol/l应立即停止快速纠正。

1）低张性低钠血症

有神经系统症状
——低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。
尿液浓缩（渗透压≥200mOsm/l）且无低血容量表现
——限制水摄取入
——给予高张性的盐水，同时加用速尿以避免容量负荷过重。存在甲状腺功能低下及肾上腺皮质功能不全给予适当的激素补充。
尿液稀释（透压＜200mOsm/l，而症状不严重）
——限水及密切观察
——症状严重（如癫痫发作或昏迷）时给予高张性盐水
无神经系统症状
——限制水摄入是主要的治疗手段（最大限度<800ml/天）
——严重心功能衰竭患者应用血管紧张素转化酶抑制剂有助于水排出
——绊利尿剂增加水的排出
——抗利尿激素异常分泌综合征绊利尿剂应注意保证适当的钠补充

2）非低张性低钠血症

主要治疗目标是原发疾病，速尿有助于加速血清钠的恢复。肾功能障碍引起的非低张性低钠血症主要靠透析。

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镁离子的补充方法
血镁离子浓度 补充方法
>1.2 mEq/l 不补充
1.8～2.0 mEq/l  2 g MgSO4 IV>1hr
1.5～1.7 mEq/l 4 g MgSO4 IV>2hr
<1.4 mEq/l  4gMgSO4 IV>2hr，同时通知上级医师

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钙离子补充方法
血钙离子浓度 补充方法
6.0～7.5 g/dl 检查游离钙
游离钙≥6.0 g/dl 不补充
游离钙<6.0 葡萄糖酸钙2 g IV>30分钟
4.1～5.9 g/dl 葡萄糖酸钙2 g IV>30分钟
≤4 g/dl 葡萄糖酸钙2g IV>30分钟 通知上级医师