【教学】胰管内乳头状黏液瘤

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近年来，胰腺的导管内乳头状黏液瘤（IPMT）逐渐为人们所认识，本病多数为良件。可发生于主胰管或分支胰管。其临床特点及生物学特性与胰腺黏液囊性肿瘤（MCT；包括黏液囊腺瘤和黏液囊腺癌）有所不同，恶性程度较胰腺癌低，手术切除后预后佳。本症的名称以往十分混乱，如黏液性胰管扩张（MDE）、胰管内产黏液肿瘤等，近来逐渐统一为IPMT。

IPMT好发于老年男性，多数病人有长期的复发性急性胰腺炎（30％一80％）或类似慢性梗阻性胰腺炎的病史表现。其他症状包括体重减轻（46％）、厌食（20％）、脂肪泻（17％），黄疸及呕吐的发生率为10％；也有部分病人无特殊症状，肿瘤只是无意中发现；部分病人的实验室检查可发现cAl9—9（20％）和cEA（15％）升高。IPMT的临床诊断仍有一定困难，通常从初次发作至确诊长达40个月，ERCP是常用的有效诊断手段。

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●乳头开口增大像：表现为主乳头或副乳头开口显著扩大，见于80％的病例。
●黏液像：乳头开口处可见黏液或胶冻状液体流出，在扩张的胰管内亦可见絮状物或不定形的充盈缺损影，发生率为84％。
●胰管扩张像：发生率为100％，通常为整个主胰管全程重度扩张，而没有明显的狭窄或梗阻可以解释这种扩张，有时分支胰管亦见扩张，这种情况占64％；36％的病例表现为局限性节段性胰管扩张。在囊状扩张的胰管段内常可见黏液影。部分病人可见类似慢性胰腺炎的胰管表现。
●乳头状结节像：88％的病例在主胰管内可见小的乳头状隆起阴影，位置固定，面高低不平，多位于胰头部。
●恶性像：如发现胰管内附壁结节较大（＞10mm）、存在主胰管狭窄或有胰腺肠瘘．肿瘤侵犯胆管，则高度提示肿瘤恶变。

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●发现乳头开口增大，有黏液性物流出时，一定要显示胰管，并应尽量显示胰管全程。
●有时胰管内充满黏液，显影不佳，可将导丝插人胰管尾部，再在导丝引导下用气囊清除部分黏液，然后用气囊阻塞胰管远端进行造影。
●注意观察胰管扩张的程度、范围和形态，有无合并狭窄和受压移位；注意辨认是否存在附壁结节及其形态；注意有无胰腺炎的表现。
●怀疑IPMT时，均应行胰管内细胞刷检查脱落细胞或行定位活检，必要时还应考虑EUS、IDUS或经口胰管镜检查、也可收集黏液做有关免疫学检查，这些对于确立肿瘤的性质有所帮助。
●应参考其他影像检查，尤其注意胰腺实质的变化，可以帮助确立诊断。