【讨论】COPD患者出现烦躁的镇静问题

weisskopf

经常碰到老年COPD患者在治疗过程中出现烦躁，而且经常在夜晚出现，ICU病人镇痛镇静治疗指南没有提到这些问题，这些患者存在CO2潴留，并经常要用茶碱、激素、呼吸兴奋剂、插尿管、吸氧或无创呼吸机以及在重症监护室等多种因素，共同引起烦躁，现在讨论：

在积极处理原发病的情况下，经过茶碱、激素、呼吸兴奋剂、插尿管、吸氧或无创呼吸机等多种方法处理后，CO2潴留好转（如原来80降到60）出现烦躁，而且当这些患者出现烦躁时根本就不配合治疗，到处乱走、大吵大闹、拔掉补液，拔掉吸氧管，这时如果不镇静，那么下一步的治疗就无法开展，再有就是容易摔伤至骨折，如果在夜班出现这种情况，那也影响你的休息，一个晚上你就陪着他闹啦........这时在不用有创呼吸机的情况下，该如何给患者镇静！！

weisskopf

COPD病人出现烦躁不安，没有建立人工气道下的处理确实很有难度，但是出现这种情况，又提示值班医生引起重视，并予以适当的处理。

１）遇到COPD病人出现烦躁，我们应该首先评估病人的意识：
有没有定向力的障碍（时间，地点，人物）；有没有意识内容的改变如幻觉幻听谵妄状态（精神异常）；意识改变的程度；

２）接着去寻找原因；
肺部问题是常见的问题：
气道痉挛和痰阻加重－－－观察病人的呼吸，有无紫绀等缺氧加重，球结膜水肿，听诊两肺情况有无改变，血气排除二氧化碳潴留和酸硷失衡；－－－有没有出现气胸和肺不张－－－－一般通过体检可以初步排除；
其他器质性，如低钠，硷中毒，心脑等出现急性病变；

３）在初步评估后，不是肺部问题的加重，不象是缺氧和二氧化碳的加重，血压和经皮血氧饱和度还稳定的情况下，可选用：
有幻觉和谵妄等精神症状，可以选择：氟派啶醇５毫克，联合东莨宕硷０.３毫克，ＩＭ，必要时４－６小时重复，不会引起呼吸的抑制，比较的安全，（氟派啶醇使用后有的病人有锥体外系的表现，都为短暂和可逆的）；
没有精神症状，选择异丙酚静脉使用，调节到目标程度，也比较的安全，对呼吸没什么抑制，半衰期短，停药后数分钟作用就消失；
至于咪唑安定和吗啡，应避免使用，如果要用一方面用量要减少到１／２－１／４，另方面要严密观察临床指标，安定的半衰期更长，更不应该选择；

４）总结处理方法：
第一步评估意识；第二步，寻找常见的原因，有原因的针对病因处理；第三部步，没有明显原因的，可选择异丙酚或氟派啶醇（有精神症状），尽量避免使用安定和吗啡；要用时要在严密观察的情况下，较小的剂量使用。


以上观点仅供参考。

meimeizhu

昨天我值班，也遇到一个这种病人，打着Bipap呼吸机，血气分析示co2潴留在好转的情况下出现烦躁，考虑到是co2下降的太快，我的上级医生就把她的IPAP调低了一点，不过后来烦躁没了，co2又上去了病人浅昏迷了。目前IPAP又上调了，病人在恢复中。说了这么多，不知算不算废话