【讨论】从医疗纠纷的角度谈医学诊断的逻辑思维

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一、医学逻辑的基本概念
　　逻辑思维，是一种临床思维方法，是临床医学的一个基本方法，一种推理方法，是一个工具，也是一个医师的基本功，需要系统的训练，才可能很好的掌握。
医学逻辑，medical logic，又称医学逻辑学。在医学领域，强调逻辑思维能力的训练，已经有许多年的历史。1819年就有了《医学逻辑要义》一书。在意大利萨莱若创建的西方最早的医科大学的条例中规定：“除非学生们先前已经在逻辑方面打好了基础，就不能期望他们去学习医学科学，我们决定，若不事先学三年逻辑，便不得学习医学” 。以往，医学逻辑一词主要还是指对诊断思维过程的描述。如美国1940年出版的《牛津医学》第14章“临床诊断的推理(医学逻辑)”，便把医学逻辑”作为“临床诊断的推理”的同义词来使用。
　　早先，主要从传统的形式逻辑研究医学思维。如发表于《柳叶刀》的《鉴别诊断，一种帮助逻辑思维的器械》和《论诊断错误的认识论和逻辑特征》等文献。自上世纪六十年代以后，开始从数理逻辑和概率逻辑方面研究医学思维。如《用电子计算机诊断疾病——关于计量诊断的建设》《计量诊断学》等书。近几十年，已经有专门的医学逻辑的教材，如美国的《医学的逻辑学》和我国的《医学逻辑入门》。甚至有《先天性心脏病演绎诊断》这样的书籍。近年，更有关于模糊逻辑、辨证逻辑之说。
　　医学逻辑思维不但是指医学诊断学的思维方式，在治疗学、预后学，以及医学的心理分析等众多方面，均是以逻辑思维的思维方式进行分析、推导。我们将之简单的统称为临床思维。
显而易见，一个临床医师，不学习逻辑，不学习医学逻辑，照样可以工作。当然．这并不是因为他的思维可以不要逻辑售，不要医学逻辑学，这是因为他从小受到文化教育，在医学院校和在工作受到的专业教育，已经包含了普通逻辑和医学；逻辑的内容。尽管是处在不是、或者很少使用逻辑学术语的不自觉状态。也正由于这样，对于逻辑掌握的不完善，也就很容易出错。有意识的学习、应用医学逻辑，可以减少失误，提高临床思维的自觉性、效率和正确性，使工作做的更好。
　　下面提供的几个例子是可能大家都会碰到的状况。

二、不符合医学逻辑的思维方式
　　１+１＝２，没有必要再转弯抹角。
　　但医学上不能这样思维。不能这样的的１+１＝２。我们还要结合其他的情况进行分析。
　　许多人喜欢这样的类比，根据几个症状、体征，或根据几个检查结果，直接明了的就得出了诊断结果。这不符合医学诊断学的逻辑思维。在对医学一知半解的人当中，尤其是如此。我们常常可以见到，有些人拿本书，拿张报纸，描写了什么情况，就往自己身上套。遗憾的是，一些医务人员也是如此，尽管没有那么“笨掘”。ＣＴ报告了一个脑瘤，他就诊断脑瘤，最后却是血管畸形。肝脏占位、肺部肿块、ＡＦＰ阳性，他就诊断肝癌肺转移，最后却可能是睾丸癌肝、肺转移。我市一家医院，病人头昏，ＣＴ报脑梗塞，于是就是脑梗塞，活血化淤二个月，再阅ＣＴ片，却是脑胶质瘤。一个病人乳腺癌术后五年，因咳嗽到医院看病，照Ｘ光胸片，发现右下肺野２Ｘ２厘米的阴影，很象乳头，于是就诊断乳头影。大家应该知道这已经错了，最后是乳腺癌肺转移。
　　不进行分析的类比，不符合正确的医学思维方式。有可能得到正确的结果，按机率会碰到正确的结果，但错误的机会更多，同时也很容易丧失及时纠正错误的可能。

三、医学诊断思维的过程
　　正确的诊断过程，依《诊断学》和的描述，可分为资料收集、综合分析、做出初步诊断，以及实践中验证诊断等三个步骤。
羹国约翰斯霍丹金斯大学《内科学的原理和实践》一书，对诊断过程作了更为具体的描述．第一是收集事实，包括病史。体检、辅助检查和病程观祭；第二是分析事实，包括：○1批评性地客观评价所收集到的资料；②按重要性排列可靠的发现，○3选择一个(有时是二个或三个)中心特征，○4列举可出现这些中心特征的可能疾病○5从中选择最后的临床诊断．可以是，（a）一个病，能够最好地解释所有发现；（b）几个病，分别能够很好地解释所有发现；（c）将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，重新加以考察验证。
诊断过程的另一个方面，就是把诊断的目标划分为二：归类和测量。归类，就是要在存在明确的自然分类时，将可以归类的进行归类，如镰刀状红细胞贫血。测量，也就是将疾病的严重程度和病期搞清。
四、假说
　　科学的基础有两个：假说和实验。假说不仅存在于医学科学理论中，也是医学诊断思维的基本形式。
　　如下图示
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　科学方法

　

　　　　　　　　　　　　　　　临床思维的科学方法

俄国临床医学家包特金曾明确地指出：病人的诊断或多或少地都是慨然的假说，必须不断地加以验证，可能会出现新的事实，或者导致改变诊断，或者使原有诊断的可能性加大、、、、、、在搜集事实或检查病人时，应当有一定的指导思想，缺乏这种思想，很容易地陷入错误或疏忽大意，以致浪费掉许多时间而得不到正确的结论、、、、、、，这种指导思想实质上就是医师根据最初的检查或多或少是有意识地作处的初步假设。
　　《内科学的原理和实践》一书中也写到：“临床问题解决”，乃是临床医学的基石，其方法与“科学问题解决”，是平行一致的。
应用于临床实践中的科学方法，相当于实验的是检查(问诊、体格检查，化验和各种特殊的检查)，对这些检查结果的分析就是鉴别诊断。考虑各种可能的疾病，从而提出一个或几个“初步诊断”即假说，并因而促使临床医生一步问诊，继续观察，再进行一些捡查以支持、否定或区分考虑中的鉴别诊断。
　　 一个良好的假说，应该具备下列逻辑条件○1相容性 (无矛盾性)，即假说不与已有的科学原理、科学知识相矛盾②完备性，即假说所解释的不是需要加以解释的事实的一部分而是它的全部○3可推演性，即从这个假说可推演出能够加以证实或否定的结论。显而易见。这三点也适用于诊断假说。在考虑病人的诊断时，不能违背已确定的医学知识，所提出的初步诊断，应该尽可能是能够解释尽更多的临床发现(至少是解释主要临床表现的)，不能与现有的资料相矛盾。不要去提一种既不可能去证实也不可能去排除(否定)的拟诊，提出这种诊断假说是无助于要做出决断的临床思维过程的，只会让自己头痛。
　　有一种说法，应该等到全部资料齐备，才提出初步诊断，原则上讲，这是不对的，这可能导致沉溺于过多的检查，也可能导致延误诊断。但由于环境的压力以及防御性医疗的盛行，我们也只好在某种程度上尽可能多的早期完成尽可能多的检查收集尽可能多的资料。
　　假说距离真理总是会有一些距离，也可能会相差很远。一个假说也可能会掩盖另一个问题。假说是否符合真理，是否完整的反映了真理，需要通过进一步的验证。一个初步诊断，是否反映了患者的真实病情，也需要通过验证。因此应该及时改变诊断假说。初步诊断假说，并不是诊断的终结，也不是临床思维的终结，而是一个新的起点。应当根据新的资料，如对病情发展的观察、新的主诉和新的检查资料，对初步诊断进行调整。不要固执己见，也不要牵强附会，而无视与实际情况不符的临床印象。

五、医学诊断逻辑思维的方式
１、临床类比推理
　　简单的说，临床类比推理就是我们平常所说的“有点象”。很常用，但如果仅局限在“象”而不进行细致的分析，也会经常“错”。
　　要注意影响类比推理可靠性的各种因素，主要有：○1相同属性的数量，数量越多，可靠性越高。○2相同属性的本质，越是本质性的，类比的可靠性越高。○3反指征的存在与否。若在所比较的两者中，存在反指征，无论有多“象”，也不“是”。
经常可能会有几个病都有点“象”，这时需要运用其他逻辑分析方式进行鉴别。
２、三段论
　　三段论与类比的区别，在于要求全部的资料都要一致，但这几乎不可能。
３、假言推理
　　最常见的是假言直言推理，而这个假言又是一个充分假言推理的结果：
假设疾病Ｄ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、
　　现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、
　　所以患者Ｐ所患可能是疾病Ｄ。

　　另一种形式是必要条件假言推理：
　　只有具备症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、，才是疾病Ｄ
　　现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、
　　所以患者Ｐ所患就是疾病Ｄ。
　　还有一种是通过否定充分条件假言推理后的后件，从而合乎逻辑的否定其前件：
假设疾病Ｄ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、
　　现在患者Ｐ没有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、
　　所以患者Ｐ所患不可能是疾病Ｄ。
这种推理最常用于鉴别诊断，属于排除诊断法的一种。
４、选言推理（选言直言推理）
　　第一个前提是选言判断，第二个前提是直言判断的推理。最常用的形式是：
　　 就医者P的症状体征Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、、、可能见于疾病Ｄ１、Ｄ２、Ｄ３、、、
　　　　现在患者否定疾病Ｄ１、Ｄ２、
　　　　所以病人所患是疾病Ｄ３。
　　这种推理也常用于鉴别诊断，属于排除诊断法的一个环节。但由于临床工作中难以将疾病Ｄ举尽，所以这里的推理的结果，也只能是一种可能判断，而不是绝对正确。树立这个观念，我们才可能避免阻塞考虑其他疾病的思路，从而避免由此引起的失误。
５、类比推理、选言推理和假言推理的合用
临床诊断推理中、实际上最常应用的是类比推理，选言推理和假言推理三者的联合。用类比推理提出就医者可能的疾患，从而构成一个选言推理的前提，用假言推理的否定式来除外一些可能性，用假言推理的肯定式来得到可能诊断或确定诊断。
这里举用一个简单的例子加以阐明。
就医者P男性，成年人，现有下列症状体征：重病容貌，上腹部疼痛一天，呕吐频繁而剧烈，上腹部肌紧张明显增强，白血球每立方毫米22200。
①  根据类比推理，初步考虑患者可能是胃溃汤穿孔、胆囊炎，急性胃炎、急性阑尾炎、肠梗阻、急性胰腺炎，因为症状体征都有一部分和这些病相象。
②  先选一个疾病进行排除诊断。胃溃汤穿孔。我们需要再进行一些检查以取得更多的资料，如腹部透视，发现没有膈下游离气体。
用假言推理的否定式
　　　　假如是胃溃疡穿孔，则常有胃溃疡病史，膈下可见气体，不应有反复的剧烈的呕吐。
　　　　现在患者有反复的剧烈的呕吐，没有膈下游离气体
　　所以，就医者P患的不是胃溃疡穿孔。
　　○3　重复上面的过程，排除胆囊炎，急性胃炎、急性阑尾炎、肠梗阻
　　○4　按照选言推理，现在排除了疾病胆囊炎，急性胃炎、急性阑尾炎、肠梗阻，诊断就指向了急性胰腺炎。
　　○5　再根据其他的检验结果、病情进程等进行进一步的验证。
６、二分法
　　是一种分类、选择的方法。
　　根据患者的一些特征性的症状、体征、检查结果，将疾病进行归类，再不断的归类，从而得出最后的几种可能的诊断或确定的诊断。
　　如上述的胰腺炎。根据腹痛归类，这一类有多种疾病。再根据剧烈呕吐归类，排除掉不会有剧烈呕吐的疾病。再根据淀粉酶生高归类，就只剩下胰腺炎了。
　　这是一种不断进行二分的方法。显而易见，这是一种十分有效的方法，且准确性较高。现在的一些鉴别诊断学专著，多是采用二分法或类似的分类、归类方法。
７、数学诊断法
　　临床诊断思维，在很大程度上都是对可能性大小的认识和判断。临床上的资料，往往都带有统计的特征。严格特异的症状、体征、检查结果是非常罕见的。即使是病理资料，也难以说是完全特异的，它也有统计的特征。
往往是各种不同的资料，以不同的频率见于不同的疾病，或者各种不同组合的资料，以不同的频率见于不同的疾病。这样，我们可以根据概率的大小，对于疾病做出判断或诊断。或者根据概率的大小，将各种疾病进行罗列排序。
我们常常这样描述：可能性很大、很小、很常见等等，其实就是一种模糊的概率。也有相对精确的，如超声诊断肝癌的可靠性为９０％，对胆道结石诊断的误差是１０％等等。
　　在国外，甚至普通人现在也非常在意某些情况的概率，尤其是需要患者承担风险、做出选择时，他们往往要问“发生的概率是多少？”“可靠性是多少？”。其实这种情况我们也早已经碰到了，只是没有在意。
　　现在对于各种诊断标准的评价，多数是根据概率进行比较有劣。
　　与二分法结合，现在已经有许多数学诊断模型。随着计算机技术和软件技术的发展，数学诊断法可能会得到更大的发展。

六鉴别诊断——“排除诊断法”
我们也有将临床逻辑思维方法称之为“排除诊断法”的。“排除诊断法”，是一种最基本的诊断方法，一个诊断过程、诊断思维的正确性与否，往往就在于是否有意识的进行排除诊断。
上面已经介绍过的，可以依据某些特征性资料，如发热、咳嗽、喀血痰等，罗列出一些类似的疾病，自然，能够罗列出所有符合这些“特征性资料”的全部疾病更好，但这受我们的记忆能力和经验的限制。再根据另一些特征性资料，排除一些疾病，那剩下来的，就是我们需要的诊断。在进行罗列、排除的过程中，我们要用到上面介绍的一些逻辑方法。这里不在详细解释了。

七、诊断原则
　　 著名内科学家张孝窍教授说“几个临床诊所的惯用准则值得在此一提，如优先考虑常见病、多发病，较少考虑罕见病；尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；诊断功能性疾病之前必须肯定地排除了器质性疾病，并且肯定存在着功能住疾病自身的直接表现；排他性的诊断一般不大可靠；试验治疗一般不是很好的方法，等等。这些都是经验之谈，虽都各有例外，但是大致符合临床思维的准则的。”
　　１、相对性原则
　　既要重视诊断对治疗的指导作用，也要明确诊断的目的是为了治疗，必要时不待诊断明确就进行治疗，特别是抢救性治疗。
　　对于那些不属于急诊之列，但又长期得不到确诊的“待诊”病例，对他们既不是一无所知，却文不能确诊，想进行处置却缺少根据；不加处理又不利于治疗过程，陷于两难境地和出现“检查多处理少”的偏向。这时，应该考虑到，所采取的冶厅措施不能妨碍诊断的明确，又要考虑到所采取的检查诊断方案不应延误必要治疗的开始。根据目前的要求，在处于这样的困境时，应当如实的告知患者和家属，避免不必要的纠纷。
　　疾病的诊断，既不拘于得出一定要明确的分类学诊断或确诊，也要尽可能得出明确得诊断以提高其对治疗的指导作用。如何抉择，要符合现代医学模式对临床诊断的要求。
　　既要尽可能用一种疾病解释所有的症状，也要认识到可能有许多疾病伴存。
　　既要以考虑常见病、多发病为主，也要适当的考虑少见病，不要偏颇，要以对临床资料的分析为依据。
　　在难以确定真实诊断时，要树立极端的“安全原则”，要首先选取一种对病人最有利的可能诊断，以争取治疗时机。这时，应积极主动的告知病人，争取理解与配合。两害取其轻，两利取其重。
　　相对于危险性较小的可能性，优先考虑更危重的可能性。
相对于功能性疾患，优先考虑器质性疾病，不要轻易下神经官能症的诊断。
相对于无法治愈的疾病，优先考虑可治的疾病。
相对于不需要作紧急手术治疗的疾病，优先考虑需要紧急手术治疗的疾病，优先安排对需要紧急手术治疗的疾病的鉴别诊断。
相对于病程进展缓慢的疾病，优先考虑病程变化很快、很容易迅速变化甚至骤然死亡的疾病，
相于没有传染性的疾病．优先考虑有传染性的疾病。以免因漏诊传染病而造成传染。
　　在有病与“无病”之间做出选择要十分的慎重，既要避免防止误诊，也要防止因患者的思想负担而导致医源性疾病的出现。
既要承认临床思维方式的有效放性和多数情况下诊断的正确性，又要承认大多数情况下诊断的概然性，要承认多数情况下我们只能得出不同程度的判断，因此要及时修正自己的诊断，要勇于否定自己的诊断。
　　既要承认病情的变化常常是原有疾病的发展、合并症的出现、或对治疗得付反应，也要考虑到新得其他疾病的可能性。
既要承认在大多数情况下，临床诊断只是对巳经表现出来的临床症状体征的判断，也要知道在一些情况下，要对病人尚未表现出未的潜在危险做出预断，比如某些外伤病人要注意延迟出现的脾破裂、腹腔出血、颅内出血等潜在危险，
要积极的采取进一步的检查措施以明确诊断，也要知道漫无边际的检查是不应该的。特别是要注意到检查措施的危险性应该小于疾病本身的危险性。
既要考虑本专科的疾病，又要考虑其他专科的疾病，甚至有必要优先考虑有没有可能是属于其他科的重要疾患，以免误诊，因为在一般情况下一个专科医师肘他术专科的疾病往往是不熟悉而容易忽略的。
　　２、诊断的最高原则
　　以上的原则，都是相对的原则。逻辑法则也只是一个工具而已。什么是最高原则？只有一个：病人的具体情况！
　　张孝骞教授在《漫谈临床思维》的报告中指出：“在医疗工作中，无论是采集临床资料或进行诊断、治疗，都要深入临床实际，精确了解病情，运用正确的临床思维和工作方法，一句话，就是对具体问题，具体分析，不主观，也不武断，才能很好地完成临床任务。”
　　３、诊断的非逻辑性
　　临床思维，有时有直觉的、艺术的一面。
　　临床思维，也受其他因素的影响。如患者的反馈影响、社会因素、伦理因素、法律因素、情感因素。
这些因素的影响是十分重大的。具体表现在计算机诊断与人脑诊断的巨大差别。这是一个客观存在的实际。

八、临床诊断的失误
　　有许多统计，临床误诊的比率大约在３０％左右，几十年来，没有多大的差别，国内外的情况也差不多，并没有因技术的进步而有所减少。
误诊，不是一个精确的名词，然而又是一个常常给我们带来困惑甚至法律责任的名词。从引起误诊的原理上分析，不外乎概念、判断、推理三个方面。自然这只是个原理，具体的原因很复杂，涉及到许多方面，甚至涉及到个人能力和职业道德的问题。由于篇幅所限，这不是本文要讨论的问题。
从医疗纠纷的角度出发、理解，误诊，分两类，以法律责任进行分类。一种是科学技术、思维局限性所引起的，这属于学术的范畴和免责的范畴。另一类属于要承担法律责任的范畴，就如本文开头所介绍的几个案例。
什么是要承担法律责任的误诊？有几种情况：１、完全达到了确诊的标准，医院的条件和以你个人的资历也应该达到的能力，然而你误诊了，并且给患者带来了损害或者损失。２、没有进行应该进行的检查，或者已经计划的检查没有得到及时的执行，由此导致的误诊要承担责任。３、看错了检查结果。４、检查本身发生了不应该的错误，而导致临床医师的误诊，作为一个医院，要承担责任。如试剂失效搞错了血钾，Ｂ超搞错了有病肾脏的方位等等。